SRS器械复位后两种椎体间融合方法治疗腰椎滑脱症的疗效比较

陈君生，周 静，刘学义，朱大成，高建伟

腰椎峡部崩裂可导致近端椎体前移，峡部断裂缝隙处纤维软骨增生，继发出现腰椎管狭窄，引出一系列腰部及双下肢神经症状。经过多年的治疗经验及相应器械的发展，采用SRS复位椎间融合已为一种首选治疗方法，且疗效确切。但对于复位后椎体间采用cage融合还是传统的椎体间植骨融合，意见不一。前者手术成本大，短期内支撑作用强大，力学优点明显。但对于治疗该病最终目的来说，是为了使滑脱椎体间有骨性融合，且具有坚强的支撑作用，并在保障疗效的基础上降低成本，故笔者认为后一种方法值得推荐。下面将笔者所在医院2003-03～2005-10采用cage融合和植骨融合两种方法治疗的42例患者分别从临床疗效及影像学方面进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 有完整随访资料的42例腰椎峡部不连的Ⅰ～Ⅲ度滑脱分为A、B两组。A组22例中，男10例，女12例，平均年龄41.5岁；其中Ⅰ度滑脱15例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例；B组20例中，男11例，女9例，平均年龄42.6岁；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。所有患者都有腰痛、间歇性跛行、根性痛及神经支配区皮肤感觉减退；病史长及滑脱重者伴双下肢肌力减退；所有患者术前影像学包括腰椎正侧位，双斜位及动力位X线片，腰段MRI扫描排除腰椎管内占位等腰部其它疾患。

1.2 手术方法 手术在全麻下行后正中切口，术中C形臂定位，两组患者均使用SRS复位固定系统。术中定位明确后，先将游离椎板去除，露出滑脱前移的关节突，将椎弓根钉系统置入后，游离出受损的神经根，将其行经途中增生的肉芽瘢痕组织消除，避免复位后压迫神经，将SRS锁定复位，C臂透视复位满意后，稍加撑开，去除椎间盘及间隙上下面椎体的软骨板，A组采用cage植入支撑，B组采用咬下的椎板骨或取下的髂后上棘的骨质，植入滑脱间隙内，注意植骨前要彻底清除终板至松质骨出血，以保障植骨融合率。术后常规卧床2～3个月后带支具下地站立。

1.3 临床疗效评价 以ODI对术前、术后腰腿痛，神经症状及活动能力进行客观评价，<20分为优，20～40 分为良，41～60 分为可，>60 分为差[1]。

1.4 放射学评价 术前、术后X线片，术后3个月X线片，主要是了解术后复位情况及植骨融合情况，若椎间隙有连续性骨痂出现或骨桥形成者为坚强融合，若植入吸收，无骨小梁存在，或植入cage塌陷，或有滑脱复发且断钉者，为融合失败。

1.5 统计学方法 两组间显著性分析分别采用卡方检验、t检验。

2 结 果

两组患者随访时间为6～34个月，平均为18个月。 临床效果：A组术后ODI评分为 （38.79±20.58）分，B 组（40.75±21.62）分，两组间无显著性差异（P>0.05），依据ODI评分标准，分优良可差四种，见表1。

表1 两种椎间融合方法术后结果

两种方法对滑脱的即刻复位及长期复位效果比较，无显著性差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者不同阶段滑脱复位评分（±s）

表2 两组患者不同阶段滑脱复位评分（±s）

组别 n 术前 术后1周内 术后6～34个月A 组 22 31.2±11.5 12.5±5.7 22.3±8.3 B 组 20 30.7±12.1 11.5±6.1 19.7±7.9

两种植骨融合相比较，植骨愈合有显著性差异（P<0.05）。 见表 3。

表3 两组患者术后植骨愈合情况

两种融合方法并发症：A组22例患者中，有4例未融合，其中2例为断裂，2例出现cage塌陷、下沉，而B组20例患者中，所有患者均取得骨性融合，有1例断裂，但滑脱未复发，也获得良好骨性融合。所有42例患者术后临床症状均有明显减轻，未发现神经损伤；A组中有1例老年骨质疏松患者术后仍有腰腿痛情况，效果差，且为植骨未融合断钉者，考虑为腰椎不稳引发。

3 讨 论

腰椎弓根峡部崩裂伴腰椎滑脱，是目前导致腰腿痛症状的主要原因之一。因病变椎体的前移，导致相应神经根受牵拉，椎管间隙狭窄，而出现症状，严重影响生活和工作，因其特殊的病理变化，故手术为治疗该病的唯一方法，其手术目标是恢复腰椎的解剖结构，解除神经压迫，最终稳定脊柱，解除症状。手术原则为椎管减压、复位固定、植骨融合。近年来对于滑脱是否需要复位虽存有争议，但经过长期治疗经验总结，绝大部分学者认为，只有进行解剖复位才能解除椎管狭窄，重要的是恢复脊柱的正常序列和其基本的生理功能。同时，只有复位后行椎体间融合其相对接融面才能达到最大，融合范围及强度达到最大。近年来，应用于该病的医疗器械获得了长足进步，尤其是改进型的SRS滑脱复位系统，应用简便，复位力度强大，固定牢固，使得滑脱复位变的越来越理想。但因患者具体的特殊情况，对于骨质疏松或伴椎体破坏而影响提拉钉强度的患者，也不要过分理想化的强求复位，以免牵伤神经或提拉钉松动而影响其整体效果。对于减压的程度和范围，由于滑脱的腰椎周围，局部增生的纤维组织及骨性组织的机械压迫和化学作用，是导致神经症状的原因之一。一般骨性压迫手术减压已得到大家重视，但对于纤维增生组织的压迫还认识不够，术中必须沿神经行径进行彻底清除纤维瘢痕组织，使神经根彻底解放；同时椎间盘组织已严重退变，也应彻底清除减压，为下一步椎间植骨融合打下基础。

对于椎弓根崩裂进行减压松解、SRS复位固定的治疗，是几乎所有作者都采取的方法。但对于采用何种植骨融合方法，都有不同的观点。大体上有两种方式：一是单纯的后外侧即横突间植骨融合法，二是椎体间植骨方法。生物力学研究表明，椎弓根固定系统与椎体间植骨融合结合使用能获得最大的稳定性，该结构从负重轴心上进行固定，有效地起到椎体间支撑作用，明显地减少椎体前移，有效地减少椎弓根固定器械的断裂[1]。因此椎体间植骨融合是峡部裂腰椎滑脱手术效果的关键。生物力学同时表明：人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80%的负荷通过椎间盘，故术后椎体间能否达到骨性融合是判断预后的关键。

所谓的椎间植骨融合，细分有以下两种：一是椎间cage植入，二是单纯植入大量自体骨。椎间融合器（cage）是利用界面固定原理置入椎间隙，可抗滑移，增加椎间隙及椎间孔高度，有利于神经压迫的改善，同时置入椎间隙后产生的牵开力可使椎间前后韧带处于张力状态，即所谓 “撑开－压缩张力带”效应，后者可提供术后即可稳定性[2]，但cage单独应用也可出现较高的并发症[3]，主要是神经及硬膜损伤，融合器位置不当，融合器后移、下沉和融合效果差等问题。同时由于后柱结构切除（尤其是后关节突的切除），都可使融合器－骨界面松动，据报道其发生率为2.5%[3]，此外由于其与骨质的弹性横置相差可大，会造成终板切割、下陷，丧失椎间隙高度，使复位椎体不能有效融合，达不到长期疗效的维持，本文A组患者中就多次发生此现象。

为减少并发症的出现，笔者选择B组即椎体间植骨融合方法。在复位后，彻底清除椎间软骨板及椎间盘，并将椎体面皮质骨刮到渗血，将减压去除的骨质或取自髂骨的骨质，紧密植入椎间，然后将SRS放松后纵向挤压，防止植入骨松动，使病变椎体间有充足骨填塞。既保持了椎体间即刻支撑作用，同时增加了椎体骨接触面，其弹性横置一致，增加了植骨融合率，比cage植入有更大的植骨量。本文B组20例患者采用该方法，全部获得了骨性融合，巩固了长期疗效，降低了SRS钉的负荷，未有断钉的现象出现，更好地维持了椎间隙及椎间孔的高度，极大地降低了并发症的出现。

经过A、B两种融合方法治疗的长期随访，通过术后短期、长期疗效评价和X线检查变化，可以看出，B种方法可有效降低A种方法的长期并发症，尽管通过检验，其疗效无明显差异，但可以从理论上推测，椎骨融合差及cage下陷引发的椎间隙及椎间孔变窄，必然会带来迟发症状，增加二次手术可能性。出现这种结果，可能是与笔者病例选择少和随访时间短有一定关系。因此，从长期疗效着眼，采用SRS复位内固定加椎体间植骨融合将优于椎体间cage融合方法。

[1]Crawford NR，CagliS，Sonntag VHK，et al.Biomechanics of grade I degenerative lumbar spondylolisthesis.Part I:In vivo model[J].J Neurosurg(spina1)，2001，94(1):95.

[2]Cali S，Crawford NR，Sonntag VHK，et al.Biomechanics of grade I degenerative lumbar spondylolisthesis.Part I:treatment with treaded interverterbral cage/dowels and pedicle Screws[J].J Neurowg(spine 1)，2001，94(1):51.

[3]Goh JC，Wong HK.Influence of PLIF cage size on lumbar spine stability[J].Spine，2000，25(1):35.

[4]陈 亮，唐天驷，杨慧林，等.后路BAK椎间融合器治疗腰椎滑脱症的并发症分析[J]. 中华骨科杂志，2002，22（6）：337.