提高社区卫生服务魅力质量的对策研究

石宏伟，高凌静

2010年1月卫生部发布的《2010年医政工作要点》明确指出，“2010年，医政工作继续以党的十七大精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧密围绕2010年全国卫生工作会议精神和2010年卫生工作要点，继续建立和完善医政管理法制体系、准入体系、医疗质量管理与控制体系和医疗服务体系”。两会期间，医疗改革又一次成为社会各界的焦点，卫生部再次强调要建立和完善三级医院与社区卫生服务机构的分工协作关系，做好医院向社区卫生服务机构的预约转诊服务，提高基层卫生服务质量。

近年来，社会经济文化的迅速发展为社区卫生服务的发展奠定了坚实的物质基础。至2010年底，全国已设立社区卫生服务中心 (站)32 739个 (其中社区卫生服务中心6 903个，社区卫生服务站25 836个)。与上年相比，社区卫生服务中心增加了1 687个，社区卫生服务站增加了3 744个［1］。从发展形势与规模上看，社区卫生服务已取得一定的成绩，然而目前我国社区卫生服务的开展仍处于起步阶段，运行体制与政治、经济体制也正处于磨合期，社会各界对社区卫生服务的认识不够，城镇居民对“六位一体”的社区卫生服务不能主动适应和接受，这些都牵制了社区卫生服务在我国高质量的发展，如何坚持以病人为中心、合理解决患者分流以及做好预约转诊服务等成为当前社区卫生服务发展的瓶颈。通过经济政策来解决社区卫生服务发展中的问题固然可以解燃眉之急，但是社区卫生服务的长久发展更需要作为服务需求方的居民、患者的支持和参与。本研究正是基于魅力质量相关理论，结合我国社区卫生服务发展现况，对社区卫生服务质量进行界定及分析，并进一步为提高社区卫生服务魅力质量提出了一些对策建议，旨在探求一条有效途径，挖掘服务需方的潜在消费意愿，使需方长期地、主动地选择社区卫生服务机构进行就诊，促进社区卫生服务的可持续发展。

1 魅力质量理论的内涵

魅力质量理论［2］是基于服务需方的感受和服务质量自身特性的实现程度两个角度，进一步将质量特性进行分类，并为提高服务质量提供切入点。该理论可以将服务质量划分为3种类型［3］:基本质量、一元质量和魅力质量。

基本质量指的是服务基本规格的质量，也可以理解为服务所必备的质量特性，在服务需方看来是服务理所应当具备的质量特性。以社区卫生服务为例，相对于综合性医院或专科医院来说，社区卫生服务中心 (站)的基本质量体现在其建立的规模、服务提供的覆盖面以及服务流程等各个方面，这类质量特性的特点是即使提供充分也不会使接受服务的人感到特别的兴奋和满意，但一旦不足却会引起强烈不满。

一元质量指的是服务需方期望的质量或满意质量，即服务需求方在接受服务过程中，基于对服务的认知，要求并希望提供的服务所具备的质量特性。以社区卫生服务为例，社区卫生服务工作者的阅历、技术以及素质等，都可以看做是社区卫生服务的一元质量，是服务需方赋予高度期望的质量。这类质量特性的特点是若提供得充足，服务需求方就会满意于服务，也会更加信赖服务，越充足越会令需方满意、信赖，反之亦然。

魅力质量指的是能为服务需求方带来愉悦的质量，这一层次质量特性是通过满足服务需求方潜在需求，超越服务需求方期望，使提供的服务达到需求方意想不到的新质量，给服务需求方带来惊喜和愉悦以至使他们能够长期主动地选择接受服务。这类质量特性的特点有别于其他，如果提供充足的话会使人产生满足甚至有所依赖，但不充足也不会使人过于不满。在其他条件相同的情况下，具有魅力质量的服务无疑会更容易吸引需求方。

服务供给方以魅力质量为目标提高服务质量，但随着时间流逝，竞争或服务需方认知的提升，会使魅力质量特性逐渐演变为一元质量特性和基本质量特性。这一生命周期表现为:非紧要特性→魅力质量→一元质量→基本质量→改进创造→魅力质量。

2 提高社区卫生服务魅力质量的意义

基于魅力质量理论来分析，我国社区卫生服务发展至今，从一定层面上来看已经具备了基本质量和一元质量，但由于缺乏魅力质量，使得社区卫生服务不能使需求方在选择过程中放弃大型综合性医院而转向选择社区卫生服务机构获取服务。

提高社区卫生服务的魅力质量，能使需求方在接受服务的过程中心情愉悦，令服务需求方对社区卫生服务产生偏爱，从而改变就医取向或服务取向，转而选择社区卫生服务机构。此时，既达到了维持服务需求方购买行为的目的，又合理分流了就诊人群，提高了社区卫生服务的利用度，减少了卫生资源的浪费。

提高社区卫生服务的魅力质量，能够为社区卫生服务机构建立忠诚的服务需方群体，在合理分流需方群体的同时，给予社区卫生服务机构生存的支柱，进而保障社区卫生服务的可持续性发展。卫生服务是一项社会事业，需要社区乃至社会全员的参与，只有得到他们的支持，社区卫生服务的发展方能永葆优势。

提高社区卫生服务的魅力质量，能够从一定程度上控制市场经济大环境对社区卫生服务机构的发展造成的紊乱。基于社区卫生服务的魅力质量，服务需求方更容易对社区卫生服务产生信赖感，当服务价格因为市场机制不得不有所调整的时候，服务方不易受价格波动的影响，始终如一地支持社区卫生服务的工作。

3 社区卫生服务质量的现状

一直以来，服务需方的就医取向多被卫生服务的质量所左右，对社区卫生服务缺乏信赖感、满足感，使得需方对社区卫生服务的利用度远远低于大型综合医院、专科医院等医疗机构。基于魅力质量理论，本研究从以下三个方面分析社区卫生服务质量的现状。

3.1 社区卫生服务的基本质量 社区卫生服务的基本质量即指基于服务需方视觉的社区卫生服务必须具备的质量。虽然一些中小型城市的社区卫生服务机构就其基本质量方面并不到位［4］，但随着新医改的逐步推进，地区政府重视程度有所提高，我国大部分社区卫生服务的基本质量均日渐完善。全国地级以上城市和有条件的县级市基本建立了以社区为基础、家庭为单位的城市社区卫生服务体系，在管理上制定了基本的质量监督规范，居民可以在社区享受到疾病预防等基本公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。

由表1中的统计数据可以看出，社区卫生服务工作量在稳定增长。2010年社区卫生服务中心诊疗人次达3.5亿人次，比上年增长0.9亿人次，增长了34.6%。社区卫生服务站诊疗人次达1.4亿人次，比上年增长0.2亿人次，增长了16.7%，略缓于2009年的增长。

表1 2008—2010年社区卫生服务机构的工作情况［1］Table 1 The situation of the community health service institutions from 2008 to 2010

3.2 社区卫生服务的一元质量 社区卫生服务的一元质量即指服务需方在接受服务过程中，基于对社区卫生服务的认知，进一步要求并希望服务所具备的质量。随着人们总体生活质量的提高，服务需方对社区卫生服务一元质量的要求也逐步提高。目前，大部分社区卫生服务机构已开始重视社区卫生服务一元质量的提高。面对服务信赖度、利用度偏低的压力，很多社区卫生服务机构也着力积极开展顾客满意战略，实施以患者服务需求为导向的社区卫生服务。

由表2中的统计数据可以看出，社区卫生服务机构的全科医生数量已有明显增长。但由于政府对社区卫生服务人力资源的投入资金有限，社区卫生服务机构难以吸引人才、留住人才，从业人员学历、职称相对偏低，难以达到全科医师的业务要求，使得社区卫生服务不能深入民众、医疗水平的发展有所制约，这一局面的改善需要一个长期的过程。作为能够自由选择卫生服务的需求方，尚缺乏这一认知，在对综合医院、专科医院、社区卫生服务机构进行选择时，多舍社区卫生服务而就诊于其他机构。

表2 2008—2010年社区卫生服务人员情况［1］Table 2 The situation of staffs in community health service institutions from 2008 to 2010

3.3 社区卫生服务的魅力质量 社区卫生服务的魅力质量即指在服务需方接受服务的全过程中，超越服务基本质量及服务需方期望质量，有利于需方生理健康水平的提高、促进服务需方心理健康水平提高并为服务需方带来愉悦的质量。由于魅力质量理论具有其独特的动态性特征，因此对于社区卫生服务魅力质量的界定，不能静态地归类，而需要立足于全体社区居民的视角，适时探求及改进。换句话说，基于服务需方视角的处于缺失状态的仍需完善的功能及尚未开发提供的服务等，均可以理解为社区卫生服务的魅力质量的构成要素。目前，社区卫生服务魅力质量的探求与改进在我国尚未引起相关部门足够的重视。

现阶段，我国医疗卫生服务由多个部门、机构提供，这导致绝大部分社区卫生服务机构只相对性地承担了简单的医疗服务，大部分社区卫生服务机构多机械地接受、执行上级指派的任务，其“六位一体”的功能存在严重缺失［5］，有效率和实际使用率很低，在改进服务质量的过程中相关部门亦多注重“量”的提高，忽视了社区卫生服务福利性、公益性的本质以及服务需方的心态与感受。

作为增进社区医生与服务需方沟通交流的基础平台，社区居民健康档案的建立成为医药卫生体制改革的任务之一。但据相关调查数据显示，我国虽已有近70%的社区卫生服务机构进行了健康档案的建立，但仍有众多机构仅将其作为指标任务来完成，居民健康档案继而出现更新滞后、余留“死档”的情况［6］。

此外，社区卫生服务机构医护人员的态度、实施的治疗和护理的方式、就诊流程等，均从不同程度上影响着服务需方的心情和就诊心态。但是就目前情况来看，我国社区卫生服务机构不能兼顾需方感受、为需方健康而服务，仅单纯地持“为了治病而治病”的心态去接收患者，无法真正为患者提供一个具有魅力质量的服务。也就是说，社区卫生服务机构在提供各类服务时，尚未能使服务需方在接受服务过程中获得愉悦。正因如此，作为卫生服务需方，他们更愿意选择认知中其他类规模大、医疗技术水平高于社区卫生服务中心 (站)的医疗机构进行就诊。

4 提高社区卫生服务魅力质量的对策

4.1 提高社区卫生服务工作者的魅力质量 社区卫生服务工作者是社区卫生服务机构的活细胞，他们与服务需求方直接接触，是影响社区卫生服务提供能力的主要因素之一［7］。因此，要打造社区卫生服务的魅力质量，首先应当着手于培养具有魅力质量的服务工作者。

为服务工作者创造一个良性的竞争环境。随着社会经济的迅猛发展，从事社区卫生服务工作的人员与时俱进，新时期下的他们具备创新意识以及自主竞争心态，为跟上时代的步伐，迫切需要充电的机会。给予优秀者可以进取的机会，创造良好竞争环境，可以提高社区卫生服务工作者工作的积极性，也可以为社区卫生服务机构留住人才。与此同时，也要给予高强度工作下的社区卫生服务人员合理公平的薪酬、洋溢温馨的奖励，肯定他们的工作，维持他们的工作活力，保证他们的工作热情，从而提高整体团队的凝聚力。

4.2 提高社区卫生服务方式的魅力质量 美国著名的Mayo诊所本着“一切以病人的需要为先”的理念，主张并落实合作医疗 (cooperative medicine)，由一群专家所组成的团队来共同照护一个病人，让病人在一次的诊疗中能够得到全面性的评估与照护，也就是提供一次性购足式服务 (one-stop-shopping)的概念。当然，在我国做到由一群专家团队来照顾一个病人可能很难，但是这一主张还是有值得借鉴之处的。

如今，社区卫生服务已纳入医疗保险，而双向转诊制度的建立更为社区卫生服务机构提供了强有力的后盾——大型综合医院［8］，我们应当合理利用医院人力资源，适时派遣医务小组、医疗专家组到社区卫生服务中心 (站)，为社区居民提供卫生服务，方便社区居民得到高质量的卫生服务。与此同时，也可以针对社区卫生服务工作者积极开展中医药基本知识和技能培训，推广和应用适宜的中医药和民族医药技术。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，充分发挥中医药和民族医药的特色和优势。

4.3 提高社区卫生服务功能的魅力质量 社区卫生服务的“六位一体”功能不能仅仅停留在建立的层面，服务的提供更应当以需求为导向，向多元化发展。首先，在利用录像、讲课、咨询等多种方式对群众进行健康教育的同时，了解并搜集群众关心的热点问题及需求，与社区居民建立联系。其次，要进一步完善预防保健体系，结合区域内儿童、妇女及老年人等特殊人群的生理及心理特点，落实双向转诊机制，为其提供系统化服务。第三，结合实际情况，提供具有一定深度的服务，例如家庭护理、心理咨询、家庭病床等，对部分已开展类似服务的地区，相关部门要加强管理，合理配置资源，提高这类服务的利用率。

4.4 提高社区卫生服务健康档案管理的魅力质量 健全居民健康档案，能使社区卫生服务机构和各类疾病预防保健专业机构更好地了解和掌握辖区居民的基本健康状况、变化趋势，从而有效地开展各类卫生服务，有利于重点人群、重点疾病的防治和管理。相关部门应当加快推进社区卫生服务信息化建设，统一规划、统一标准、统一接口地建立信息管理系统，适时动态对居民健康档案进行更新管理。要实现居民健康档案的动态管理，首先可以在各社区卫生服务中心建立医生工作站，激活居民健康档案;其次连接各社区卫生服务中心，保证档案更新及时;最后建立与上级综合性医疗机构的联网，实现信息的共享，同时也为双向转诊的最终实行打好了硬件基础。区域内实现居民健康信息的共享，医护人员对就诊患者的病史、治疗情况就能连续地了解，从而避免了重复治疗、检查，也节约了医疗费用。

4.5 提高社区卫生服务环境的魅力质量 由于社区卫生服务机构不是惟一提供医疗卫生服务的部门，因此社区卫生服务需方多半是就诊患者，他们即时就诊或入住社区卫生服务机构进行治疗时，离开自己所熟悉的生活环境，打乱了自己所熟知的生活、工作习惯，饱受疾病的煎熬，其内心充斥着陌生感、孤独感［9］。服务需方所患疾病及其对环境适应的障碍，使他们的心理相对于健康人来说比较敏感脆弱，此时社区卫生服务中心 (站)的环境舒适与否很大程度上影响着服务需求方的诊疗效果以及病情转归。基于对服务需求方的关怀，社区卫生服务机构理当最小限度地消耗患者的精力，为需求方创造温馨舒适的、有利于需求方恢复健康的服务环境。据美国著名的Mayo诊所的研究人员调查，优雅的轻音乐、充满生机的鲜花、暖色调的墙壁营造出来的服务氛围更加适合卫生服务需求方。

城市社区卫生服务是一项关系城镇居民医疗卫生服务保障的社会基础工程，坚持以卫生服务需求方为中心，打造社区卫生服务的魅力质量，有利于需方的分流，有利于卫生资源的优化配置，有利于双向转诊工作的实施，有利于坚持“预防为主”的积极战略，有利于缓解医药费用的不合理增长，有利于促进社会稳定。树立打造社区卫生服务魅力质量的理念，不断创新打造社区卫生服务魅力质量的方法，立足于卫生服务需方，发掘需方潜在的消费意愿，从而维持服务需方对社区卫生服务的信赖及满意度，方能保障社区卫生服务的可持续发展。

1 卫生部统计信息中心.2010年我国卫生事业发展统计公报［EB/OL］. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

2 Noriaki Kano，Fumio Takahashi.Attractive quality and must-be quality［J］.Japanese Society Quality Control，1984，2(14):39-48.

3 毕立娟，黄怡.从魅力质量看服务需求方忠诚的培养 ［J］.商业时代，2007，26(21):27-28.

4 杨宏伟，苏健婷，党勇，等.中小城市社区卫生服务体系建设现况、问题和对策［J］.中国卫生经济，2009，28(11):53-54.

5 马丹丹，张秀滨，郭慧玉，等.借鉴澳大利亚经验发展我国社区卫生服务 ［J］.中国初级卫生保健，2009，23(11):44-45.

6 高涛，任小霞，尹春容.居民健康档案建立的实践与体会［J］.中国全科医学，2010，13(5):1491.

7 侯志远，孟庆跃，袁璟，等.城市社区基本医疗服务提供能力现状研究［J］.中国卫生经济，2010，29(2):43.

8 于国泳.大型综合性医院是社区卫生服务的有力支撑 ［J］.医药文化，2009，16(20):126.

9 王倩，秦晶，刘凤霞.浅谈医院环境的人性化管理［J］.吉林医学，2009，30(23):194.