曲马多和氟比洛芬酯用于经皮肾穿刺取石术超前镇痛的效果

罗燕华，曾凯辉，叶 靖，赵子良，杨凤泉

(广州医学院第一附属医院麻醉科，广东 广州 510230)

经皮肾穿刺取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以其微创术式、出血少、术后住院时间短等优点而被广大医生和患者接受。PCNL术后疼痛不及开刀手术，持续时间较短，因而常被忽略。但微创并不等于微痛，由于肾区穿刺孔的锐痛和输尿管内支架管、内脏牵拉引起的钝痛以及尿管刺激，仍会造成患者的PCNL术后疼痛。经典患者自控镇痛的方法虽然有效，但费用较高，简单而又经济的镇痛方法变得越来越重要，因此，本组病例观察术前单次应用曲马多，氟比洛芬酯于PCNL的超前镇痛效果及比较，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期PCNL术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体重50～75 kg。既往无心肺疾病、无高血压、无异常出血史、无消化道溃疡史、无吸烟酗酒史。术前24 h内未使用麻醉镇痛药。随机分成曲马多(批号780A01，德国格兰泰有限公司)组(T组)，氟比洛芬酯(批号5110M北京泰德制药有限公司)组(K组)，生理盐水组(N组)，每组20例。

1.2 麻醉方法 术前肌注力月西0.05 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。入室后建立静脉通道，连续监测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，三组患者均选择 T11～12硬膜外间隙穿刺，向头端置入硬膜外导管，给予1.73%利多卡因；并于L3～4行腰麻给予0.5%罗哌卡因2 ml，不留置硬外管。于输尿管置入内支架管前10min，T组缓慢静脉注射曲马多2 mg/kg，K组缓慢静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，N组则缓慢静脉注射生理盐水10ml，T组和K组的药物均用生理盐水稀释至10 ml，注射时间均长于1 min。如术中曾经应用其他镇痛类药者或术后24 h内需再次手术者不纳入此研究中。所有患者术后均停留尿管24 h以上。

1.3 观察指标 于术后2 h、12 h、24 h监测患者血压、HR、RR，记录患者有无呼吸抑制，过敏反应，恶心呕吐等不良反应，采用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评价：0分为无痛，10分为无法忍受的痛。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件包处理。计量数据以均数±标准差（±s）表示，比较使用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者的年龄、身高、体重和性别、手术时间、利多卡因用量差异无统计学意义。各观察时点血压、HR、RR变化比较差异无统计学意义，见表1。T组及K组术后2 h、12 h、24 h的VAS评分均低于N组(P＜0.05)，但两组术后各观察时点的VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。三组患者无呼吸抑制及过敏反应；K组恶心、呕吐和头晕发生例数分别为0例、0例和1例，T组恶心、呕吐和头晕发生例数分别为1例、1例和0例，N组恶心、呕吐和头晕发生例数分别为1例、1例和3例；不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 三组患者镇痛观察时点的血压，心率变化情况(n=20，±s）

表1 三组患者镇痛观察时点的血压，心率变化情况(n=20，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别N组K组T组项目SBP(mmHg)HR(bpm)RR(bpm)SBP(mmHg)RR(bpm)HR(bpm)SBP(mmHg)HR(bpm)RR(bpm)术前126±9 71±9 19±1 128±18 82±17 19±1 138±19 77±9 19±1术后2 h 131±19 71±12 19±1 129±14 80±12 19±1 135±15 82±15 19±1术后12 h 125±13 74±8 19±1 129±15 79±8 19±1 134±17 80±12 19±1术后24 h 121±9 73±7 19±1 124±14 79±9 19±1 128±13 73±9 19±1

表2 三组患者术后镇痛评分变化情况(n=20，±s，分)

表2 三组患者术后镇痛评分变化情况(n=20，±s，分)

注：与N组比较，*P＜0.05

组别 术后2 h 术后12 h 术后24 h N组K组T组4.60±1.38 2.20±0.67*2.05±0.71*4.87±0.99 2.50±1.15*2.88±1.17*4.87±1.45 2.20±1.03*2.20±1.04*

3 讨 论

超前镇痛是在伤害性感受产生之前，就给予抗伤害处理，以阻断伤害性刺激传入中枢从而达到减少术后镇痛药用量的目的[1]。手术从切皮开始就启动了疼痛信号向中枢的传递，并协同随之而来的继发性炎症反应导致了术后疼痛。这些伤害性刺激过程能引起中枢及外周神经系统长时间的改变，并导致术后疼痛时间和程度的增加。术区炎症导致了伤害性感受器阈值下调，而外周神经元持续的信号传入则引起脊髓神经元兴奋性的增加,这就是所谓的外周敏感化和中枢敏感化。超前镇痛的实质是防止外周及中枢敏感化的发生。

曲马多是一种具有独特双重镇痛机制的非吗啡类镇痛药，一方面是阿片受体的弱激动剂，另一方面又可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收。曲马多适用于中度至重度的疼痛,在推荐剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制[2]，对血流动力学无明显影响。曲马多的作用时间在6 h左右，PCNL手术开始前使用，不仅能抑制术中的神经中枢敏化的形成，而且能防止术后一段时间中枢敏化的形成，使术后疼痛明显减轻。

氟比洛芬酯是一种以脂微球为药物载体的非甾体镇痛药，通过静脉给药途径进入体内靶向聚集在手术切口及炎症部位，随后被前列腺素合成细胞，如中性细胞，巨噬细胞摄取，抑制前列腺素(PG)的生物合成。另外还可以抑制手术导致的炎症，并使外周到中枢的刺激传导减少，抑制中枢敏感化，达到超前镇痛的目的。研究表明[3]静脉给药后5～10 min血药浓度即达高峰值，本实验的给药剂量取得确切的镇痛效果。

本研究结果显示，与生理盐水比较，氟比洛芬酯和曲马多术中应用，术后2～24 h，患者疼痛程度明显减轻，而循环呼吸无明显变化，恶心、呕吐和头晕并发症无明显增高。

综上所述，PCNL患者，曲马多和氟比洛芬酯用于超前镇痛，能有效术后镇痛，无明显不良反应。

[1] Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology,2000,93(4):1138-1143.

[2] Vickers MD,O’Flaherty D,Szekely SM,et al.Tramadol:pain relief by an opioid without depression of respiration[J].Anaesthesia,1992,47(4):291-296.

[3] OhmuKai O.Lipo-NSAID preparation[J].Adu Drug Delivery Rev,1996,20(2-3):203-220.