拉克囊肿的伽玛刀治疗

于 新，黄润生，钱 伟，房景玉，吴彩珍

拉克囊肿（Rathke′s cleft cysts，RCCs）被认为是起源于垂体胚胎发育中Rathke′s囊的残留物的良性先天性病变，也有作者认为来源于内胚层细胞、神经上皮细胞或化生的垂体前叶细胞［1－2］，在尸检中的发现率为12%～33%，且80%的病变位于垂体前后叶之间［3－4］，但有临床症状者罕见。组织学上，囊肿由附有一单层纤毛立方上皮或柱状上皮的纤维结缔组织壁构成［3］。肿瘤内容物成分包括脑脊液样液体、淡黄色液体，低黏稠度黏液样物或高黏稠度黏液样物［3］。

大部分患者终生无症状，当囊肿体积增大占位时会出现临床症状，出现的症状也是与垂体腺瘤有区别的；囊肿的局部占位压迫可能是导致临床症状产生的主要原因［4］，病变压迫鞍隔可引起头痛，压迫垂体腺、垂体柄或视交叉可引起垂体功能低下或视力受损。最常见的垂体功能紊乱包括高泌乳素血症、糖尿病和垂体功能减退。也有作者发现囊肿大小与垂体功能紊乱症状的出现并无直接关系，这与垂体腺瘤明显不同，后者只有在肿瘤体积较大时才会再现垂体功能低下。因此，认为头痛和内分泌症状并非只是囊肿占位对周围结构压迫的结果，而与囊肿壁周围的慢性炎症也有密切关系［3，5－6］。这种炎症是囊内容物、黏液（mucus）的异物反应［3，5］。黏液则是一种很强的组织炎症反应的刺激剂［6］。

目前，对有症状或在观察期中病变有增大的患者，手术治疗是唯一的治疗选择［2－3，6，8－13］。疗效是肯定的，但术后内分泌症状改善往往不理想且有一定的术后复 发 率［2，6，8－11］。据我们所知，到目前为止鲜见有立体定向放射外科治疗RCCs的文献报道。本文报道伽玛刀治疗RCCs的疗效，并对有关的诊断和治疗问题进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年1月－2009年3月诊断RCCs 7例，其中男性1例、女性6例，年龄25～63年，平均年龄43.4岁；临床表现为头痛5例，月经紊乱3例，视力下降1例。

1.2 方法 伽玛刀治疗中心剂量22.6～40.0Gy（平均32.5Gy），周围剂量9.0～20.0Gy（平均13.4Gy）。各例具体治疗剂量见表1。

2 结果

7例治疗后随访5～96个月，平均31.1个月。头痛均于治疗后3～4个月消失。月经不规则2例于治疗后4个月恢复至正常；停经并不孕1例治疗后2个月月经恢复，4个月后怀孕。视力下降1例于治疗后3个月视力好转，6个月恢复至病前。均未发现有新的内分泌症状出现。

伽玛刀治疗后共进行MRI复查9例次；其中，显示囊肿明显缩小有4例（分别为治疗后15、11、10、7个月，平均10.8个月），显示囊肿完全消失5例（分别为治疗后96、60、12、19、5个月，平均38.4个月）。虽然出现囊肿明显缩小和消失的最早时间分别是治疗后7个月和5个月，平均时间是10.8和38.4个月，但由于随访时间的不规律性，尚不能判断治疗后囊肿缩小或消失的最早时间。

5例囊肿消失的治疗处方剂量分别为15、9、15、10.8、13Gy；2例囊肿明显缩小的治疗处方剂量分别为11Gy和20Gy，但其随访时间只有15个月和11个月，并不能排除以后病变完全消失的可能性。因此，在本观察中我们也不能发现治疗剂量与疗效间的关系。见表1和图1～7。

表1 7例RCCs的临床特点与转归

图1 例1治疗前MRI平扫矢状位显示垂体明显膨大，增强扫描证实前后叶间RCCs（A）；伽玛刀治疗8年后MRI复查示囊肿完全消失，垂体前后叶组织明显可见（B）

3 讨论

伽玛刀治疗RCCs的想法来源于颅咽管瘤对伽玛刀治疗的敏感性。以往的临床研究已经证实，立体定向放射外科治疗对颅咽管瘤可以取得有效控制［12］，特别是体积较小、边界清楚的手术后残留或复发的肿瘤。Kramer［14］的尸检研究提示，放射治疗可以破坏所有的手术后残存的肿瘤细胞。

在组织胚胎起源上，颅咽管瘤和RCCs均与腺垂体的胚胎发育有关［15－16］。在胚胎第4周，在口凹顶部口咽膜前部形成Rathke′s囊，与从胚胎脑的第三脑室顶部向下发育的漏斗部（神经垂体）的神经外胚胎相汇合，最终分化为垂体前叶（腺垂体）、结节体和垂体腺，随着腺垂体和神经垂体的形成，在结节体区仍存在有Rathke′s裂；Rathke′s裂将遗留成一条连接腺垂体和口凹外胚层的实体细胞索（垂体柄），在胚胎后期这条细胞索分化留下一条颅咽管。Rathke′s裂退化不完全形成Rathke′s囊肿，而颅咽管和垂体前叶的残余外胚层细胞形成了颅咽管瘤。而在组织病理学上，RCCs和颅咽管瘤均由上皮细胞构成。Harrison等［8］也认为所有的鞍内囊肿（包括上皮样囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、RCCs和颅咽管瘤）可以被归结为一类含有上皮细胞的囊性病变。Aho等［17］报道一组118例RCCs手术切除术后在5年随访期内的复发率为18%，其复发率超过了Yasargil等［18］报道的7%颅咽管瘤手术全切术后的复发率。而38例伴有鳞状化生的RCCs中有12例（32%）术后复发，支持存有鳞状化生的RCCs具有生长更活跃的病理学特点这一理论，并认为这更接近颅咽管瘤的自然病史。依此推测，RCCs和颅咽管瘤之间有着密切关系。Raper等［19］也认为RCCs的高复发率说明囊肿与颅咽管瘤间存有密切的病理学联系。Ikeda等［20］则在临床病理学研究中证实了这种联系。Park等［21］也报道1例RCCs切除手术36个月后又在原病变处发现颅咽管瘤，支持了因beta－catenin突变颅咽管瘤可直接由RCCs发展而来这一假设。通过对以上理论和事实的分析，我们设想RCCs对伽玛刀治疗也应该是敏感的。

本组患者的诊断均依靠影像学，未经病理学证实。RCCs的影像学表现是多样性的，其CT密度和MRI信号主要依据于囊的内容物成分，因此依靠神经影像学对所有患者作出正确诊断比较困难，但RCCs也有一些特征性表现以区别于其他病变［22］。RCCs在头颅平片及蝶鞍体层像上一般不存在有蝶鞍的破坏或扩大，偶而会出现蝶鞍底双边征、鞍底轻度骨质侵蚀、蝶鞍膨隆等轻度膨胀改变［23］。其CT、MRI影像学特征有：蝶鞍无明显扩大，病变主体多在鞍内，轮廓圆滑，体积一般较小，病变的平均直径小于10mm，无钙化；MRI扫描显示病变内等信号表现，增强扫描后边缘增强或呈环形增强，内部无增强［24］。Choi等［25］也认为通过分析 RCCs的 MRI的影像学特征如病变呈椭圆形态、小体积、囊性、无囊壁增强或薄层囊壁增强，可有助于对累及鞍内和鞍上的垂体瘤、颅咽管瘤作出鉴别诊断。Byun等［26］提出 MRI可发现RCCs的特异性表现，即与囊液信号不同的囊内小结节——腊结节。手术中证实这些结节为黄白色实体物质，病理检查为黏蛋白体，生化分析以胆固醇和蛋白为主要成分；囊内液在T1加权像上表现为低信号或等信号，在T2加权像上表现为等信号或高信号，囊内腊结节在T2加权像上清晰可见，这对RCCs具有可靠的特异性诊断价值。在MRI上，除腊结节外，RCCs几乎均表现为等信号，而其他病变如颅咽管瘤和垂体腺出血囊变则很少表现为低信号［3］。但当RCCs的临床及影像学表现不典型，甚至合并腺瘤或出血时，鉴别诊断仍是比较困难的。

本组中所有7例均有典型RCCs的影像学表现，均位于鞍内或以鞍内为主，体积小（直径≤10 mm），呈较规则的圆形或椭圆形，增强扫描后呈薄层囊壁增强，病变与垂体柄关系密切，可以显示正常的垂体组织，3例在 MRI上出现了特征性的腊结节。结合以上特征性表现，我们认为本组RCCs的诊断是可信的。

随着神经影像学的出现，偶然发现RCCs的机会越来越多，但这些偶然发现无症状的RCCs中绝大多数是不需要外科治疗，因为只有很少数是生长的［8，27］。对需要治疗的 RCCs，其主要治疗方法是手术治疗。近年很多作者报道了经蝶内镜手术治疗RCCs的有效性［9－13］，认为经蝶手术进行囊壁活检和囊液的引流可以达到治疗目的，手术后囊肿的复发率在0～33%不等［8，1－11］。囊肿的根治性切除虽然可以减少术后复发率，但也明显增加了垂体功能低下和脑脊液漏的发生率［17］；与开颅手术相比，经蝶手术具有手术风险小、术后并发症发生率和复发率低的优点。故现在只有在病变向鞍上发展，经蝶手术入路无法达到时才采用经颅手术。大部分患者手术后因局部压迫的解除而使头痛及视力障碍得到有效缓解，但内分泌症状的缓解改善率较低。Aho等［17］报道了118例RCCs的经蝶手术切除后至少5年的随访结果，手术全切除率为97%（114例）；术后视力障碍的改善率为98%，性腺功能障碍、生长激素分泌不足和肾上腺皮质功能减退的改善率分别只有18%、18%和14%；19%的患者出现了新的糖尿病症状；5年的复发率为18%。

到目前为止，鲜见有关伽玛刀治疗RCCs的文献报道。本组中经伽玛刀治疗的7例取得了令人满意的治疗结果，所有的临床症状包括头痛、月经紊乱和视力障碍均于治疗后3～6个月完全消失，1例不孕患者于治疗后4个月怀孕，而且均未再出现新的内分泌症状。影像学也显示出其良好的结果，在5～96个月的随访期内囊肿完全消失5例；明显缩小2例，且此2例的随访时间尚短（分别为11个月和15个月），不能排除以后完全消失的可能。考虑到囊肿与视神经和视交叉的关系，本组中伽玛刀治疗的处方剂量为9.0～20.0Gy（平均13.4Gy），但我们并没有发现治疗剂量与治疗效果之间存在有必然的关系。如例7周边治疗剂量为13Gy，治疗后5个月即发现病变完全消失；而例3周边治疗剂量为20 Gy，治疗后11个月发现病变明显缩小。也未发现囊肿体积与疗效间存在关系。出现囊肿明显缩小和消失的最早时间分别是治疗后7个月和5个月，平均时间是10.8个月和38.4个月。虽然不能据此判断治疗后囊肿缩小或消失的最早时间，但我们认为治疗后每6个月进行MRI复查是合理的。

虽然本文中选择的病例都是体积较小且无明显视力障碍和内分泌功能紊乱者，但仍显示了伽玛刀治疗RCCs的良好效果，证实了RCCs对立体定向放射治疗的敏感性，也进一步验证了颅咽管瘤和拉克囊之间的密切关系。但由于病例数尚少，随访时间较短，不能确定远期是否有复发可能性，伽玛刀治疗时最理想的处方剂量也不明确，仍有必要行进一步的临床观察。

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