遮盖疗法联合药物治疗大龄儿童弱视的效果观察

苏易云

广东省怀集县人民医院五官科，广东怀集 526400

弱视是指眼部无明显器质性病变，或者有器质性改变及屈光异常，但与其病变不相适应的视力下降和不断矫正或矫正视力低于0.9者，由于各种原因未能接受适宜的视觉刺激，使视觉发育受到影响，所产生的视功能减退，其主要表现为视力低下。弱视在临床上分为： 斜视性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视、屈光不正性弱视、先天性弱视[1]。我国儿童弱视发病率为2.8% 左右。目前我国基层单位及广大农村卫生条件较差，发现弱视或初次就诊较晚，往往已超过视觉发育的敏感期。国外报道大龄儿童和成人的弱视发病率为0.2%～5.3%[2]。以往认为对于超过了视觉可塑性时期的大龄儿童弱视是无法治疗的。近年来，国内外文献报道了大龄儿童弱视治疗的相关研究，但单一治疗效果不理想，笔者所在科室近几年来采用联合治疗的治疗方案，并取得较满意的疗效，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年4月～2010年12月在笔者所在科室就诊的弱视患者140例168眼，所有患者均经检查远/近视力、眼位、眼底、注视性质、眼球运动后， 10 g/L硫酸阿托品眼用凝胶散瞳，3次/d，3 d后验光，按照中华眼科学会全国弱视斜视防治学组1996年提出的弱视标准[3]，诊断为弱视。根据电脑验光和带状光检影镜验光结果，患儿3周后复验配镜。其中男82例92眼，女58例76眼，年龄9～16岁，平均（11.43±1.84）岁。按弱视成因分类：屈光不正性弱视94眼，屈光参差性弱视49眼，斜视性弱视25眼。按注视性质分类：中心注视性弱视137眼，旁中心性注视性弱视31眼。按就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组各70例。两组患者的年龄、性别、弱视程度、弱视性质等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均在治疗前采用视觉电生理检查诊断系统测视觉诱发电位（P-VEP），并进行遮盖疗法：戴镜、全天遮盖健眼，弱视眼进行智能化增视训练，每日1次，30 min/次。共3个疗程，45 d。观察组在以上物理治疗的基础上加用胞二磷胆碱（哈尔滨制药集团，H19993928）250 mg肌肉注射，1次/d，共15 d。治疗开始后每周复查双眼视力，连续4周，以后每月随访1次，共6个月。于治疗开始前及末次随访时复查VEP、注视性质、视网膜光阈值及三级视功能，随访均由一位医师在同一检查室内采用同一视力表及仪器检查。

1.3 疗效判定标准

基本痊愈：矫正视力提高≥1.0；进步：视力提高≥2行，无效：视力不提高或仅提高1行。以基本痊愈和进步例数计算有效率。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0软件包进行统计，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较

两组治疗后弱视眼视力均有显著性提高（P＜0.01），观察组较对照组明显，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗后疗效比较[n（%）]

2.2 观察组治疗前后弱视眼P-VEP的改变

70例86只弱视眼治疗前均进行P-VEP检查，治疗后随访到得58例70眼复查了P-VEP，结果治疗后的P-VEP P100潜时（TC）明显比治疗前缩短，振幅（AC）上升，比较有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 观察组治疗前后P-VEP的比较 （ ± s）

表2 观察组治疗前后P-VEP的比较 （ ± s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01，#P＜0.05

9.99±5.74 12.55±5.90#观察时间 眼数 潜时（ms） 振幅（μv）治疗前治疗后86 70 110.93±10.01 98.58±3.14 *

3 讨论

目前，就弱视治疗而言，多数情况下对于超过视觉发育敏感期的大龄儿童弱视治愈的希望是比较渺茫的。然而目前大龄儿童弱视治疗取得一定进展[4]，国内外也有报道成年人弱视眼因健眼损毁性破坏失明后，其视力可逐渐提高，甚至达到正常水平，表明人类视觉系统在敏感期后仍存在不同程度的可塑性，即使是成年后，仍存在“残留的视觉可塑性”[5-6]，为综合疗法治疗大龄儿童单眼弱视树立了信心。但是准确的检影验光，配戴合适的矫正眼镜是弱视治疗的前提，即使是大龄儿童也必须在睫状肌充分麻痹下验光配镜。临床上不少研究证明了大龄弱视的治疗是有效的。陈君平等[7]研究认为，人类视觉系统可塑性可能终身存在，在压抑联合遮盖等综合疗法治疗青年和成人弱视行之有效，其疗效与患者的弱视程度和类型、注视性质及治疗依从性有关。王伟献等[8]对68例（85眼）弱视患者研究，也提示大于12岁的青少年及成人弱视存在同样的治愈率。侯幼军等[9]对平均年龄11.5岁的弱视患者采用强化综合疗法有效率93.5%。

Schemian等[10]经过大量的回顾性案例报道大龄儿童与成人的弱视经过遮盖治疗是有所提高的[10]。有研究认为大龄儿童弱视治疗影响疗效的最关键因素在于依从性差，是弱视遮盖治疗存在的首要影响因素。遮盖疗法是一种治疗弱视的主要物理疗法，它是通过暂时抑制健眼向视觉皮层的信息传入，加强皮层对弱视眼传入视觉信息的处理，目的在于使双眼视觉信息的传入等量，促进弱视眼的视路发育，以提高弱视眼的视力。但是在遮盖健眼的时候不可以采用半遮盖法，必须采用全遮盖法，即使用眼贴将健眼全部遮住，因为半遮盖法的光线及侧面影像仍可进入健眼，达不到抑制健眼的作用。近年来的大量研究[11-14]显示大龄儿童的弱视治疗取得了与年幼儿童相当的视力改善。Lee等[11]给予29例8～12岁单眼屈光参差性弱视儿童部分遮盖治疗，96%获得了0.8及以上视力。Pat-wardhan[13]则报道12岁以上的单眼屈光参差性弱视青少年经遮盖治疗后BCVA≥0.5者达到60.7%，与12岁以下患儿的75%差异无统计学意义。

目前针对弱视的治疗，不仅要提高患儿的视力，而且视功能的改善也备受重视。CDP-choline是一种神经营养药物，临床上广泛用于治疗颅脑外伤后患者的意识障碍、病毒性脑炎、帕金森氏病、青光眼引起的重度视野缺损， Campos EC等用于治疗弱视均未发现任何副作用。国外学者做了大量动物实验证明， CDP-choline是细胞膜结构磷脂，特别是卵磷脂生物合成的重要间质。它能激活神经元细胞膜的结构磷脂的合成，增强膜的稳定、修复和神经元功能，提高脑的能量代谢[15-17]。CDP-choline还能调整儿茶酚胺和5-羟色胺的转化，尤其是在黑质-纹状体多巴胺系统中刺激多巴胺代谢[16，18-19]。本研究用以治疗70例大龄弱视，所有患儿均能按医嘱肌肉注射，耐受良好，无一例终止治疗。肌肉注射部位无红肿或瘢痕形成等副反应，未见胃肠道不良反应，亦无神经系统副作用。本研究结果表明，用CDP-choline治疗弱视安全无副反应。

本研究结果显示，治疗后联合治疗的观察组患者的视力明显提高，基本治愈42眼（48.84%），总有效率为95.35%，而单独物理治疗的对照组基本治愈34眼（41.46%），总有效率为86.59%，提示采用遮盖疗法联合胞二磷胆碱治疗大龄儿童弱视是安全有效的，能同时提高弱视眼和优势眼视力，与单纯遮盖相比，省去了长期遮盖优势眼的麻烦，对患者外貌和学习不受到任何的影响，还增加对治疗的适应性，反复使用未发现不良反应，并能持续提高视力，是一种安全有效治疗大龄弱视的可取方法。

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