体部伽玛刀治疗骨肉瘤肺转移疗效分析

叶建平 余 飞 徐玲 史三忠 孙 蕾 刘家赵

第二炮兵总医院放疗中心，北京 100088

肺是骨肉瘤最常见的转移部位，15%～20%的患者在临床诊断为骨肉瘤时就已存在常规检查手段即可发现的肺转移[1]，约50%的患者在治疗期间出现肺转移。目前研究认为，肺转移是导致骨肉瘤患者治疗失败和死亡的最主要原因。笔者所在医院2008年9月～2010年6月采用体部伽玛刀治疗骨肉瘤肺转移患者15例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例患者中，男10例，女5例，年龄10～72岁，中位年龄34岁。一般情况尚好，KPS＞50，肝功能Child-Pugh 1～2级。所有患者均经影像学及病理检查确诊。入组患者均无咳嗽、咳痰、胸闷等肺部症状。肿瘤转移情况：病灶数共101个，其中病灶数1～3个者6例，病灶数＞3个者9例；靶区中位最大径2.6 cm（0.5～11.6 cm），中位靶体积14.8 cm3（1.3～140.0 cm3）。同时有肺外病灶者2例，无肺外病灶者13例。发现肺转移瘤时间：初次诊断骨肉瘤时发现肺转移1例，治疗期间发现肺转移14例。原发灶部位：股骨5例，胫骨3例，膝关节2例，髂骨3例，上肢2例。

1.2 治疗方法

采用LUNA-260型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。患者取仰卧位，平卧体部定位架上负压真空垫固定体位，将负压袋抽真空固定身体，在体表做相应标记点，记录患者体表重复定位点的X、Y、Z坐标参数。螺旋CT增强扫描，扫描层厚为5 mm，图象信息输至TPS计划系统，进行三维立体重建。勾画肿瘤靶体积和计划靶体积，根据肿瘤的位置、临床靶体积、患者的身体状况与治疗目的，制定放射治疗计划及调整剂量分布，然后患者复位开始治疗。PTV包括靶病灶、肺移动度及摆位系统误差，一般为靶病灶外0.5～1.0 cm，50%等剂曲线包绕靶区，通过剂量-体积直方图进行定量评估。PTV周边照射总剂量44～50 Gy，分割处方剂量4～5 Gy；治疗9～12次，隔日1次。

1.3 疗效评价和副作用评定

①按WHO（1981）实体肿瘤可测量病灶疗效评定标准评价：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（NC）、进展（PD），以CR+PR为有效评定即时疗效。②按RTOG早期放射反应评定标准与RTOG和EORTC晚期放射反应评价标准，分别评价早期和晚期放射反应。

1.4 随访

生存时间从治疗开始计算，定期随访，以胸部CT改变为主要指标，结合临床症状评价远期疗效和放射损伤。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，采用x2检验。

表1 病灶大小与疗效的关系[n（%）]

2 结果

2.1 近期疗效

治疗后2个月复查CT，CR 29例（28.7%），PR 30例（29.7%），SD 16例（15.8%），PD 26例（25.8%）。总有效率（CR+PR）为58.4%，其中，病灶＜3 cm的有效率为66.6% ，病灶≥3 cm 的有效率为34.6% ，前者明显高于后者（P＜0.01）。病灶大小与疗效的关系见表1。肿瘤治疗前后对比见图1。

图1 肿瘤治疗前后对比，箭头所指为肺部转移瘤病灶，治疗前瘤灶直径约1.8 cm，伽玛治疗2个月后复查病灶基本消失

2.2 毒性反应

2例患者出现白细胞减少，1例患者出现放射性肺炎。

2.3 随访情况

放疗后随访12～24个月，中位随访18个月，失访2例，随访率为86.7%。5例患者2个月后出现新发病灶再行放疗，1年生存率为40.0%。15例患者中，6例患者肿瘤病灶数＜3，1年生存率为83.3%（5例）；9例患者病灶数≥3，1年生存率为11.1%（1例），前者明显高于后者，差异有统计学意义（P ＜0.01）。

3 讨论

骨肉瘤首选治疗是外科手术，一旦发生肺转移其治疗效果极差，据文献报道70% ～ 80%的患者在1年内发生肺转移。本组15例患者发生肺转移的时间亦均在诊断前或放化疗期间出现。据统计骨肉瘤肺转移患者的总生存率约为0% ～ 50%不等[2]；采用手术+放化疗等综合治疗，生存率有所提高，但并不理想。手术治疗单发骨肉瘤肺转移的1年生存率为30% ～ 40%[3]，而化疗的有效率则更为低下，且全身毒副作用大，患者耐受性差，往往被迫终止治疗。传统放射治疗仅适合于放射较为敏感的肺转移瘤。对孤立性肺转移灶采用常规放疗技术照射，会使病灶周围正常肺组织受到过量照射，造成不必要的放射性肺损伤。采用伽玛刀治疗填补了常规放化疗之不足。本组观察患者例数虽然不多，但其疗效仍较为满意，总有效率（CR+PR）为58.4%，1年生存率为40.0%。

1951年LEKSELL教授创立了立体定向放射外科治疗，月亮神头体合一伽玛刀（LUNATM -260）就是根据LEKSELL教授的设计思想组装而成，其原理是将42个钴源按扇面聚焦式排列，在0～180度C型轨道上围绕等中心点进行任意角度拉弧，形成与肿瘤拟合的等剂量曲线，同时避开重要器官，其机械精度误差仅为1～3 mm，因此能提高肿瘤局部剂量，而周围正常组织的受照射剂量下降迅速，不增加正常组织的放射损伤，从而获得类似于手术切除的效果。在肺转移瘤治疗方面，伽玛刀与手术治疗相比具有以下几个优点：①无创伤性，对机体功能影响小，不会发生围手术期并发症；②对患者身体状况要求不高，有手术禁忌证的患者同样适用；③可同时或分批治疗多个转移灶。

本组资料显示，体部伽玛刀治疗骨肉瘤肺转移的总有效率可以达58.4% ，＜3 cm 的瘤灶治疗较为理想，总有效率为66.6%，明显大于≥3 cm 的瘤灶（P＜0.01）。于金明等[4]利用X刀治疗肺转移瘤病灶＜3 cm者有效率为88.0% ，明显高于病灶≥3 cm者，本研究治疗骨肉瘤肺转移状况同样如此。

影响骨肉瘤肺转移患者预后的因素是复杂的，目前尚不十分确定。研究表明，肺部转移灶数是判断骨肉瘤患者预后的重要因素。一般认为，肺转移灶数目少于3～4个，患者预后较好；肺转移灶数目每增加1个，患者死亡率可能上升43%[5]，Ward等[6]报道肺转移灶数＜3个的预后较好。本组资料显示＜3个瘤灶的患者1年生存率明显高于≥3个瘤灶患者。由于本资料的患者例数有限，未能进一步作影响预后的多因素分析。

按照肿瘤治疗临床放射剂量学的4原则：①靶区剂量要“准”；②靶区剂量要“均匀”；③靶区剂量要“大而足”；④靶区外剂量要“小”。体部伽玛刀完全可以满足此要求，其优势之一是靶区外正常组织的受量很少，与常规放疗比较，发生放射性肺炎的几率将大大减少。照射体积是影响放射性肺炎的主要因素；Graham等[7]采用肺接受≥20 Gy照射的体积与肺总体积之比（V20）作为评价放射性肺炎的指标，研究结果显示V20＜22% 、22%～31% 、32%～40%和＞40%，放射性肺炎的2年发生率分别为0.0%、7.0%、13.0%和36.0%。本组仅有1例患者（6.1%）发生放射性肺炎（≥2级），结果也证明了伽玛刀治疗肺转移瘤的安全性。

综上所述，体部伽玛刀作为一种精确的放疗技术，在骨肉瘤肺转移的治疗中是有效和安全的，对于不能手术的患者，不失为一种较好的治疗选择。

[1] Bentzen SM.Prognostic factor studies in oncology: osteosarcoma as a clinical example[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49: 5l3-5l8.

[2] Saeter G,Hoie J,Stenwig AE,et al.Systemic relapse of patients with osteogenic sarcoma prognostic factors for long term survival[J].Cancer,1995,47(75):1084-1093.

[3] 牛晓辉，蔡梗伯，张清，等.ⅡB期肢体骨肉瘤189例综合治疗临床分析[J].中华外科杂志，2005，55（24）：1576-1579.

[4] 于金明，郭守芳，李建彬，等.肺转移瘤体部X刀立体定向放射治疗30例分析 [J].临床肺科杂志，2002，7（1）：2l-23.

[5] Thompson RCJ, Cheng EY,Clohisy DR,et a1.Results of treatment for metastatic osteosarcoma with neoadjuvant chemo-therapy and surgery[J].Clin Orthop Relat Res,2002,4（397）:240-247.

[6] Ward WG,Mikaelian K,Dorey F,et a1.Pulmonary metastases of stage II B extremity osteosarcoma and subsequent pulmonary metastases[J].J Clin Oncol,1994,12（9）:1849-1858.

[7] Graham MV,Purdy JA,Emami B,et a1.Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer（NSCLC）[J].Int J RadiatOncol Biol Phys,1999,45（2）:323-329.