非脂肪组织含量在评价维持性血液透析患者营养状态及短期预后中的作用

孟 宇 陈 勇 尹良红

非脂肪组织含量在评价维持性血液透析患者营养状态及短期预后中的作用

孟 宇 陈 勇 尹良红

目的：前瞻性分析生物电阻抗分析法（bioelectic impadance anlysis，BIA）测定的非脂肪组织含量（fat-freemass，FFM）是否能反映维持性血液透析（MHD）患者的营养状态，探讨FFM评估患者预后的意义。 方法：分析45例MHD患者干体重状态下的FFM值，依FFM是否高于均值，分为大于或等于均值组（FFM-H组），及小于均值组（FFM-L组），并设定40例健康成年人对照。比较组间营养指标及炎症指标的差异；分析FFM与营养、炎症指标的相关性；随访12月后分析不同FFM组住院率、平均住院天数及死亡率的差异。 结果：（1）MHD患者的血清白蛋白（Alb）及FFM值低于对照组，CRP及IL-6水平高于对照组（P＜0.05）；（2）MHD患者组间比较，FFM-L组的Alb低，而反应炎症状态的的指标如CRP及IL-6则高于FFM-H组（P＜0.05）；（3）干体重状态下经体表面积校正后的FFM值与Alb及体质量指数（BMI）呈正相关（相关系数r分别为0.421和0.608，P＜0.01），与CRP或IL-6呈负相关（相关系数r分别为-0.786和-0.485，P＜0.01）；（4）平均随访13.6±0.6月，FFM-L组与FFM-H组住院率（39.13%vs26.31%，P＜0.05）及死亡率（13.04%vs5.26%，P＜0.05）均存在明显差异。住院原因分层后发现，FFM-L组因感染住院的平均天数及百分比明显高于FFM-H组。 结论：MHD患者较健康人普遍存在营养不良。经体表面积校正的FFM在一定程度上可以反映营养状态，并且对MHD患者的预后具有的预示作用，可以作为评价预后的指标之一。

维持性血液透析 生物电阻抗分析 非脂肪组织含量 住院率 死亡率

生物电阻抗分析法（BIA）测定人体组成操作简便、成本低廉、重复性好、安全无创并且检测结果即时可得，与同位素稀释法及双能X线法、MRI等身体测量结果具有较好相关性，可用于临床营养状态的评估。营养不良与维持性血液透析（MHD）患者预后不佳直接相关［1-3］。本文应用BIA在透析后干体重状态下测量非脂肪组织含量（fat-free mass，FFM），观察其与MHD患者营养状态及预后的相关性。

对象和方法

研究对象 2009年3月～2009年5月暨南大学附属第一医院血液净化中心规律透析3月的患者，排除以下情形：（1）合并恶性肿瘤；（2）伴发热，合并急慢炎症，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）＞6.0 mg/L；（3）严重肝病、脾肿大；（4）临床判断未达到干体重、有胸腹腔积液、明显水肿；（5）合并重度抑郁、饮食极差致近期体重明显下降；（6）体内放置有金属支架或起搏器（干扰生物电阻抗测量值）；（7）近期输注白蛋白和血浆；（8）透析不充分，尿素清除指数（Kt/V）＜1.0者。

入选患者在干体重状态下测量FFM，计算其均值，依FFM测定是否高于均值，分为大于或等于均值组（FFM-H组），及小于均值组（FFM-L组）。MHD患者在入组时、第3月、第6月的第一次透析后测量FFM值。同一时间连续测量两次取均值为一次FFM值。随访期为第一次测量后12个月。

研究方法

血液透析方式 MHD患者透析时间为每次4h，无糖碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，温度36.5℃；血流量210～250 ml/min，透析器为F7（Fresenius），一次性使用。

BIA法测量FFM 采用多频生物电阻抗（50 kHz，250 kHz，500 kHz）人体成分分析仪（中体同方BCA-1B型，中国）进行人体成分测量。受试者于透析后30分钟内测量。排空尿液，着单衣，赤足站于测量仪电极板上，同时双手抓住双侧扶手上电极感应器，自然放松，直至测量仪版面显示出相应数据，包括：体重、身高（由身高测量仪检测）、体质量指数（body mass index，BMI）、脂肪组织含量（fat mass，FM）和FFM，通过体表面积校正后求得单位面积FFM。体表面积计算采用许文生氏公式：体表面积=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529

辅助检查 在测量FFM透析当日抽血化验。患者上机时采血测定全血细胞计数（美国SYSMEX SE-9000血液分析仪），尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、白蛋白（Alb）、三酰甘油、总胆固醇（日立7600-020全自动生化分析仪），CRP（散色比浊免疫法）和白细胞介素6（IL-6，ELISA法）；透析结束时采血测定BUN及SCr，计算Kt/V。

预后相关指标 随访12个月，记录每个患者自第一次测量FFM起12月内的平均住院天数、住院原因和死亡例数。

统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理及统计分析，正态分布计量资料以（±s）表示，非正态分布计量资料以（中位数±四分位数）表示，相关分析用偏相关法检验，组间率的比较用卡方检验，组间计量资料的比较用独立样本t检验，检验效能为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况 本研究共入选45例MHD患者，男23例，女22例，平均年龄51.9±18.8岁，对照组为本院体检中心健康成人40例，男22例，女18例，平均年龄（49.2±15.2）岁。MHD患者FFM值显著低于健康对照组（28.77±3.71 vs 36.71±1.98，P＜0.05）。以FFM均值为界，将MHD患者分为FFMH组（n=20）和FFM-L组（n=25）人，各组基本资料见表1，两组维持透析时间和透析剂量无差异。

辅助检查 MHD患者Alb显著低于健康对照组［（37.66±2.34）g/L vs（42.73±5.21）g/L，P＜0.05），CRP（3.89±2.44）mg/L vs（1.22±0.32）mg/L，P＜0.05］及IL-6［（4.01±2.19）pg/ml vs（1.60±0.44）pg/m l，P＜0.05］水平更高。MHD患者组间比较，FFM-L组的患者Alb更低，而CRP及IL-6水平更高（均P＜0.05）（表2）。

表1 一般情况及原发病因

FFM与营养和炎症指标的相关分析 相关分析发现，干体重状态下经体表面积校正后的FFM值与Alb及BMI呈正相关（相关系数r分别为0.421和0.608，P＜0.01），与CRP或IL-6呈负相关（相关系数r分别为0.786和-0.485，P＜0.01）（图1）。

随访结果 对MHD患者进行随访，以第一次测量FFM时间为基点，随访时间达12月的患者42例（93.33%），失随访3例（FFM-H组1例，FFM-L组2例）。比较FFM-L组与FFM-H组住院率（39.13%vs 26.31%）及死亡率（13.04%vs 5.26%）均存在明显差异（P＜0.05）。住院原因分析后发现，FFM-L组因感染住院的平均天数及百分比明显高于FFM-H组（表3）。

表2 临床指标及BIA测量值的比较

图1 A：非脂肪组织含量（FFM）与血清白蛋白（Alb）呈正相关，r=0.421，P＜0.01；B：FFM与体质量指数（BM I）呈正相关，r=0.608，P＜0.01；C：FFM与C反应蛋白（CRP）呈负相关r=-0.786，P＜0.01；D：FFM与白细胞介素6（IL-6）呈负相关r=-0.485，P＜0.01

表3 MHD患者随访期内的平均住院天数及死亡例数

因感染住院FFM-L组6例（66.67%），FFM-H组1例（20%）；因心功能不全住院FFM-L组1例（11.11%），FFM-H组1例（20%）；因血管通路修复或堵塞住院FFM-L组1例（11.11%），FFM-H组1例（20%）；其他原因住院例数两组分别为：FFM-L组脑血管意外1例（11.11%）；FFM-H组甲状旁腺亢进症手术治疗2例（40%）。

讨 论

营养不良与MHD患者预后直接相关［1-5］。目前用于评估营养不良的方法包括物理测量法、BIA法、生物化学法、主观评估法等，并以客观指标的可靠性更高［6，7］。BIA法具有操作简便、成本低廉、重复性好、安全无创以及即时得出结果等其他方法无法比拟的优势，且与多种客观评价指标相关性良好［8］。基于各种年龄、性别、肥胖程度、种族、活动量的公式使BIA精确性不断提高［9，10］，但基于中国人群的公式近两年才上市应用。

虽然有研究证实BIA法测量身体成分与同位素稀释法、双能X线法相关性良好［9，11-13］，但目前在身体成分测量及评价干体重上确实存在以下误差：测量误差、无评估身体构成部分的金标准、被测个体生物多样性造成的误差等［6，14-16］。经过近40年从单频向多频、从二元模块（脂肪、非脂肪组织）向多元模块（脂肪、蛋白、肌肉、矿物质、含水物质）、从单一数字模型向个体化数字模型的发展历程，使长期以来困扰BIA的各种误差不断降低。因此本研究应用BIA分析了MHD患者总体营养状态，FFM与传统营养指标、炎症指标的关系，并进行短期随访寻找FFM对住院率、死亡率的预示意义，以期更好的发挥BIA在临床中的研究及应用。

本研究再度证实，MHD患者的营养状态明显差于健康对照。透析人群中，FFM-L组反映炎症状态的指标较高的和营养状况更差。MHD患者经体表面积校正后的FFM值与Alb及BMI正相关，而与炎症指标CRP、IL-6负相关，表明干体重状态下经体表面积校正的FFM值在一定程度上可反映MHD患者的营养状态和炎症反应状态。

微炎症状态是MHD患者Ⅱ型营养不良的主要原因，多项研究证实微炎症指标与常用营养指标有显著相关性［17-19］。Kalantar-Zadeh等［20］在大量临床研究的基础上提出营养不良-炎症评分（malnutrition inflammation score，MIS）来评估其营养不良-微炎症状态。我们研究发现，营养不良的FFM-L组的CRP和IL-6水平，感染事件发生率和入院率及死亡率均高于FFM-H组。同时，FFM与炎症指标有较好的负相关性。营养不良与微炎症状态可能互为因果，对MHD患者的预后造成不良后果。对住院原因分层比较显示，FFM-L组因感染入院的平均住院天数较FFM-H组明显增加。这些数据进一步证实了FFM在评价营养指标及短期预后的作用。当然，本研究有必要进一步延长随访时间、增大样本量，以克服相关偏倚和进一步观察FFM对长期预后的影响。

总之，MHD患者普遍存在营养不良，BIA法测量的FFM与客观评价指标相关性良好。经体表面积校正的FFM在一定程度上可以反映营养状态，并且对MHD患者的预后具有一定的预示作用，可以作为评价预后的指标之一。对FFM低的透析患者及时进行营养干预或调整透析方案有望改善其营养状态和长期预后。

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Significance of fat-free mass on evaluation of the nutrition status and prognosis in m aintenance hemodialysis patients

MENG Yu，CHEN Yong，YIN Liang-hong
Department of Nephrology，The first Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，China Corresponding author：YIN liang-hong（E-mail：yin-yun@126.com）

Objective：To investigate the significance of fat-freemass（FFM）on evaluation of the nutrition status and prognosis inmaintenance hemodialysis（MHD）patients. M ethodology：Forty-five caseswith MHD were enrolled in this study.They were divided into two groups：the higher FFM group（FFM-H group，n=20）and the lower FFM group（FFM-L group，n=25）according to the FFM higher or lower than themean.40 healthy adults were as the control group. The clinical features，biochemical examinations and inflammatory parameterswere summarized.For the purpose of outcome analysis，MHD patientswith a follow-up≥12monthswere included. Results：（1）Compared with the healthy adults，the MHD patients had lower levels of albumin and FFM（P＜0.05），and higher levels of C reactive protein（CRP）and interleukin-6（IL-6）（P＜0.05）；（2）Compared with the patients of FFM-H group，the patients of FFM-L group had lower albumin，and BMI，but higher CRP and IL-6；（3）The FFM was correlated significantly with albumin and BMI（r=0.421，0.608，P＜0.01），and CRP and IL-6（r=-0.786，-0.485，P＜0.01）；（4）The hospitalization（39.1%vs 26.3%）and mortality（13.0%vs5.26%）were different between the FFM-L and the FFM-H（P＜0.05）.Four deaths（8.8%）occurred during the follow-up period.Three caseswere in FFM-L，and one was in FFM-H.For infection hospital days，the FFM-L had more days than the FFM-H（P＜0.05）. Conclusion：The MHD patients mostly have malnutrition status.FFM can reflect the nutrition Status and is a useful parameter to evaluate the prognosis of MHD patients.

maintenance hemodialysis bioelectic impedance anlysis fat-freemass hospitalization mortality

2011-08-02

（本文编辑 纪 文）

暨南大学附属第一医院肾内科（广州，510630）

尹良红（E-mail：yin-yun@126.com）

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