慢性心力衰竭气虚证、气阴两虚证、气阳虚证的临床特点分析1)

徐慧聪,宋光辉,沈 嫱,孙鹏涛,石小红,覃 勇

心力衰竭(心衰)是一种复杂的临床症候群,为各种心脏病的严重阶段。心衰的患病率高,死亡率高,预后差。心衰人群的大量存在,提示研究心力衰竭这一疾病的迫切性,及其所具有的重要的社会意义和经济意义。了解心衰患者的临床特征,将有助于临床医生制定恰当的治疗方案。本试验研究气虚类慢性心力衰竭患者的临床资料,总结气虚类心衰患者的临床特点,旨在提高对心衰的认识及临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 病例来源 所有病例均为2008年4月—2009年1月广东省中医院心内科住院患者。均为气虚类慢性心力衰竭患者,共11 8例 ,男89例 ,女29例 ,年龄最小28岁,最大75岁,平均(64.3±1.4)岁。

1.2 入选标准 年龄18岁～75岁;慢性心力衰竭患者,纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级～Ⅳ级;以呼吸困难为主要症状;超声心动图证实左室射血分数(LVEF)≤40%;获得受试者知情同意,并签署知情同意书;中医辨证存在气虚或气阳虚或气阴虚。

1.3 排除标准 严重心律失常:Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞,室性心动过速,病态窦房结综合征,频发室上性心动过速;肥厚性心肌病,限制型心肌病,感染性心内膜炎,营养不良性心肌病,心包填塞,心肌炎急性期,心包疾病;1周内确诊的急性冠脉综合征;严重原发性肺部疾病,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、肺心病等;其他严重未控制的各系统疾病;对试验药过敏或有过敏史且未用过试验药者;严重精神疾病者;儿童,妊娠及哺乳期妇女。

1.4 中医辨证标准 中医辨证标准根据《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[1]制定。共有以下3个证型:气虚证、气阴两虚证、气阳虚证。具体辨证标准如下。

1.4.1 气虚证 主症:心悸,气短,乏力,活动后加重。次症:神疲咳喘,面色苍白。舌脉:舌质淡或边有齿痕,脉沉细或虚数。

1.4.2 气阴两虚证 主症:心悸,气短,疲乏,动则汗出,自汗或盗汗。次症:头晕心烦,口干,面颧暗红。舌脉:舌红少苔,脉细数无力或结代。

1.4.3 气阳虚证 主症:心悸,短气乏力,动则气喘,身寒肢冷。次症:尿少浮肿,腹胀便黄,面色青灰。舌脉:舌淡胖或有齿印,脉沉细或迟。

1.5 研究方法 采集并记录以下三个方面的资料。一般资料:姓名、性别、年龄、基础病。入院后的临床资料:纽约心脏病学会心功能分级、临床症状(呼吸困难评分等)、体征(肺部啰音、尿量、水肿、肝脏大小等)、实验室检查(血常规、血生化、脑钠肽等)和影像学检查(X线胸片、心电图、超声心动图等)。中医四诊资料及辨证分型。

1.6 统计学处理 应用SPSS 16.0统计分软件析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,计数资料用例数(百分比)表示。两组均数的比较采用t检验,率的比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 原发病 3种不同证候之间在心力衰竭原发疾病方面差异有统计学意义(P=0.040),两两比较结果显示:气阴两虚证与气阳虚证之间差异有统计学意义(P=0.039),气阴两虚证患者由冠心病引起心力衰竭者占大部分(53.6%),而气阳虚证心力衰竭原发疾病中扩张性心肌病占最大比例(42.9%),气虚证与气阴两虚证及气阳虚证之间在心力衰竭原发疾病方面均无统计学意义(P＞0.05),详见表1。

表1 3种不同证候心力衰竭原发疾病比较 例(%)

2.2 心功能分级 3种不同证候之间心功能分级差异有统计学意义(P＜0.000 1),气虚证心功能分级与气阴两虚证(P=0.431)及气阳虚证(P=0.251)之间无统计学意义,气阴两虚证心功能分级情况优于气阳虚证患者(P＜0.000 1),气阳虚证患者心功能较差,详见表2。

表2 3种不同证候心功能分级比较 例(%)

2.3 心衰体征 呼吸困难程度评分比较,气阳虚证患者呼吸困难程度最重,呼吸困难程度评分最高,与气虚证(P=0.010)及气阴两虚证(P＜0.000 1)比较差异均有统计学意义,气虚证与气阴两虚证患者之间呼吸困难程度评分差异无统计学意义(P=0.308)。3种不同证候之间水肿程度差异有统计学意义(P＜0.000 1),其他心力衰竭体征差异无统计学意义(P＞0.05)。气阳虚证患者水肿严重程度较重,与气阴两虚证比较差异有统计学意义(P＜0.000 1),气虚证与气阳虚证(P=0.126)及气阴两虚证患者之间水肿严重程度差异无统计学意义(P=0.945),详见表3。

表3 3种不同证候心衰体征比较例(%)

2.4 辅助检查 三个证候组之间左室舒张末内径(LVEDD)差异无统计学意义(P＞0.05),LVEF、左室收缩末期内径(LVESD)、每搏输出量(SV)和每分输出量(CO)差异有统计学意义,两两比较结果显示,气虚证患者LVEF较气阴两虚证和气阳虚证患者高(P＜0.000 1),气阴两虚证患者LVEF较气阳虚证患者高(P=0.040),由气虚证→气阴两虚证→气阳虚证,LVEF呈现下降趋势。LVESD值数值上气阴两虚证＞气阳虚证＞气虚证,气虚证和气阴两虚证患者LVESD差异有统计学意义(P=0.015),气虚证和气阳虚证差异无统计学意义(P=0.64 5),气阴两虚证和气阳虚证差异有统计学意义(P=0.029)。SV值由气虚证→气阴两虚证→气阳虚证呈下降趋势,气虚证和气阴两虚证患者及气阳虚证差异有统计学意义(P=0.003、0.004),气阴两虚证和气阳虚证差异无统计学意义(P=0.567)。CO值数值上气阴两虚证＞气阳虚证＞气虚证,气虚证和气阴两虚证患者差异无统计学意义(P=0.080),气虚证和气阳虚证差异有统计学意义(P=0.010),气阴两虚证和气阳虚证差异有统计学意义(P=0.001)。BNP在三组之间差异有统计学意义。BNP值由气虚证→气阴两虚证→气阳虚证呈升高趋势,气虚证和气阳虚证差异有统计学意义(P=0.011),气阴两虚证和气虚证(P=0.395)及气阳虚证(P=0.142)差异无统计学意义。详见表4。

表4 3种不同证候辅助检查比较( ±s)

表4 3种不同证候辅助检查比较( ±s)

证候 n LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm) SV(m L) CO(L/m in) BNP(pg/m L)气虚证 69 32.67±1.04 61.24±1.09 51.09±1.24 63.14±2.46 4.91±0.18 1 082.30±388.87气阴两虚证 28 24.57±0.90 64.58±1.08 57.16±1.06 50.68±2.79 5.51±0.24 1 377.50±149.57气阳虚证 21 22.00±1.28 59.75±2.28 51.25±2.93 47.75±3.31 3.96±0.29 2 040.80±409.20

3 讨 论

慢性心力衰竭是多种心脏疾病导致的一种严重的综合征,其中医证候较为复杂,个体体质差异和不同的基础疾病使本病的中医辨证论治更加复杂化和多样化,单纯的辨证论治难以进行科学的总结和推广,病证结合论治是目前研究的热点[2],而证候研究则是突破口所在。慢性心力衰竭中医临床辨证分型论治至今难以统一,较为权威的是《中药新药临床研究指导原则》,该标准将心力衰竭分为心肺气虚、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证七种证候类型。本研究结果显示,心力衰竭气虚证、气阴两虚证、气阳虚证心力衰竭原发疾病和病情轻重程度不同。3种不同证候之间心力衰竭病因比较分析结果显示,气阳虚证患者主要由扩张性心肌病引起(占气阳虚证心力衰竭受试者原发疾病的42.9%),而气虚证和气阴虚证受试者的原发疾病以冠心病为主(＞50.0%)。提示扩张性心肌病心力衰竭患者一般中医证候较重,伴有阳虚,治疗扩张性心肌病时应注意温阳。气阳虚证患者心功能分级情况较气阴两虚证差(P＜0.000 1);气阳虚证患者呼吸困难程度最重,呼吸困难程度评分最高,与气虚证(P=0.010)及气阴两虚证(P＜0.000 1)比较差异有统计学意义;气阳虚证患者水肿严重程度较重,与气阴两虚证比较差异有统计学意义(P＜0.0001);气阳虚证患者 LVEF最低,与气虚证(P＜0.000 1)和气阴两虚证(P=0.040)比较差异均有统计学意义。气虚证患者SV(P=0.004)、CO(P=0.010)较气阳虚证患者高。气阴两虚证患者CO较气阳虚证患者高(P=0.001)。BNP值气虚证和气阳虚证差异有统计学意义(P=0.011),气阳虚证高于气虚证。以上结果表明,气阳虚证患者心力衰竭程度最严重。

临床观察表明[3],气虚证为慢性心力衰竭必有的初始证候。本研究结果显示从气虚证到气阳虚证患者的临床症状体征、心功能分级、射血分数及BNP也呈恶化的趋势,提示气虚是慢性心力衰竭最初始的基本证候,病情较轻;合并阳虚证候的出现意味着病情的加重。这一研究结果与既往的研究结果[4]相似。

由于本试验例数相对较少,而且并非连续入选心力衰竭患者,而是入选符合纳入标准,不符合排除标准的心力衰竭患者,故本试验关于中医证候的研究推广性稍弱,可供进一步研究心力衰竭中医证候参考。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77.

[2] 陈可冀,宋军.病证结合的临床研究是中西医结合临床研究的重要模式[J].世界科学技术-中医药现代化,2006,8(2):1.

[3] 黄平东,罗懿明,黄衍寿,等.充血性心力衰竭中医证型特征及其演变规律的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(12):685.

[4] 黄平东,黄衍寿.慢性心力衰竭患者中医证候与左室质量指数和左室射血分数的关系[J].广州中医药大学学报,2008,25(4):359-361.