抗焦虑抑郁治疗对血运重建术后AMI患者内皮素的影响1）

李润琴，陈小平，李杨梅，李建华

急性心肌梗死（AMI）发病率逐年上升，其致死率、致残率给人类带来极大危害，其中50%于院外死亡，而在存活患者中，即使得到及时救治，仍有部分患者由于精神心理因素的作用出现了焦虑抑郁，进一步导致患者生活质量降低。抑郁焦虑症是冠心病病理生理进展中的一个独立高危因素，并与心律失常较为密切［1］。因此，必须重视对这类患者及时诊治，改善预后，提高患者的生活质量及生存率。ET与冠心病危险因素成正相关，易患因素越多，内皮细胞受损越重，血浆ET含量越多。本研究使用盐酸帕罗西汀抗焦虑抑郁治疗，观察急性心肌梗死行冠状动脉内支架（PCI）术后患者的内皮素（endothelin。ET）水平变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年7月—2010年12月我院行PCI术的AMI患者53例。

1.2 入选标准 所有患者均行PCI术，且经汉密尔顿焦虑抑郁量表确诊为焦虑抑郁者。

1.3 排除标准 1月内接受其他抗抑郁、抗精神病药物治疗者。

1.4 方法 所有入院AMI患者在24h内采血进行血细胞分析、血糖、血脂、高敏C反应蛋白（hsCRP）、肝肾功能、ET检测；72h内，由两名经精神科培训的医师对患者进行汉密尔顿焦虑抑郁评分，将确诊焦虑抑郁患者随机分为帕罗西汀治疗组（26例）和对照组（27例）。观察半年，并于治疗前，治疗后1周、1月、3月、6月末时抽取空腹静脉血测定血清ET浓度。

1.5 临床资料 两组患者年龄、性别、危险因素构成比、汉密尔顿焦虑抑郁评分均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基线资料比较

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0分析，建立以time 0～time 5（time 0～time 5分别代表治疗前、治疗后1周、治疗后1月、治疗后3月、治疗后6月的ET浓度）为因变量，以分组变量的多因素分析横向数据文件。行重复测量方差分析、多元方差分析。

2 结 果

2.1 Box’s M齐性检验 经Box’S M齐性检验，ET（F＝1.985，P＝0.846）满足重复测量方差分析前提条件（P＞0.05）。

2.2 球形对称检验 ET结果提示，5次重复测量数据之间存在相关性，进行重复测量方差分析时，分析结果以多元方差分析为准。

2.3 时间和分组因素效应分析 经过重复测量多元方差分析，ET浓度随时间变化而变化（F＝1 045.837，P＜0.001），ET浓度随分组变化而变化（F＝6.284，P＜0.001），而且时间与分组有交互作用，即组间ET浓度随时间变化趋势而不同（F＝2.793，P＜0.05）。详见表2。

表2 时间和分组因素效应分析结果

2.4 分组与治疗时间交互效应轮廓图 （见图1）

图1 两组血清ET水平随时间变化趋势

2.5 多元方差分析 治疗前两组ET无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周2组ET无统计学意义（P＞0.05），而治疗后1月、3月、6月各时间点上的评分差异均有统计学意义（P＜0.001）。详见表3。

表3 两组治疗前后不同时间点比较

2.6 两组ET水平比较 分别在5个时间点比较，以分组为单位，对ET横向数据进行拆分，然后5组分别在0、1周、1月、3月、6月末进行重复测量方差分析，两组治疗前后ET水平差异有统计学意义（治疗组F＝678.45；对照组F＝135.77，P＜0.001）。血清ET水平随时间的变化而变化，而且时间与分组有交互作用，即组间血清ET水平均随时间变化趋势而不同。详见表4。

表4 两组ET水平比较（±s）ng/L

表4 两组ET水平比较（±s）ng/L

组别 n 治疗前 治疗1周 治疗1月 治疗3月 治疗6月 F值P治疗组 26 167.57±19.11 135.95±9.80 81.27±10.47 48.15±11.39 33.98±4.50 678.45 0.00对照组 27 165.75±16.70 132.44±9.51 99.96±13.56 54.67±10.74 37.91±6.06 135.77 0.00

3 讨 论

存在焦虑抑郁情绪患者的心血管不良事件的发生明显升高［2］。焦虑抑郁还引起体内交感神经活动增强，引发一系列的生理病理改变［3］，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢紊乱、促凝血物质增加以及包括内皮素在内的内分泌因子变化［4］。焦虑抑郁的负性情绪还会促发或加重心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭的发生［5］。抑郁焦虑导致的交感活性增高，使自主神经对抗恶性室性心律失常的防卫能力下降，更易于发生恶性心律失常，而影响冠心病患者的预后。进一步表明有明显焦虑的患者发生致命性冠脉事件的危险度明显增高［6］。心血管疾病与血管内皮细胞功能障碍密切相关。血管内皮细胞功能障碍不仅是发生动脉粥样硬化的起始步骤，而且在冠心病的发生发展及斑块破裂过程中起关键性作用。血管内皮细胞系内分泌器官，通过合成和释放一系列血管活性物质和细胞因子（如一氧化氮、内皮素、前列环素、缓激肽、血管紧张素Ⅱ等）调节血管紧张素，抑制血小板聚集及白细胞黏附，抗凝血和血栓形成，以及调控血管新生等。其中内皮素是内皮细胞分泌的最重要的一种缩血管物质，在冠心病的发生、发展中起重要作用。内皮素能够引起各种血管收缩，以冠脉最为敏感，它可致冠脉痉挛和心功能损害，并有致心律失常作用，且与血管平滑肌增殖和充血性心力衰竭后的心室重构有关。动脉粥样硬化发生后因内皮功能受损引起ET升高，并进一步损伤内皮细胞使ET更加上升。内皮细胞受损，血栓形成是不稳定型心绞痛和急性心肌梗死发生的基本病理环节。费宇行等［7］研究的结果与此基本一致，心绞痛发作时患者ET浓度明显升高，随着病情缓解ET浓度逐渐下降，但仍高于正常人。血浆ET水平与冠心病病变和病情的程度相关，可以作为判断病情程度及预后的参考指标之一。

本研究中在半年的随访中，观察到患者血清ET水平随时间的变化而变化，而且时间与分组有交互作用，即组间血清ET水平均随时间变化趋势而不同。在使用帕罗西汀治疗1月后明显下降（P＜0.001），提示抗焦虑抑郁治疗可改善AMI行急诊PCI术后合并焦虑抑郁患者血清ET水平。

对急性心肌梗死患者进行早期PCI治疗、冠心病二级预防以及改善生活方式基础上，应及早进行抑郁焦虑症的评定，及时发现、诊断焦虑抑郁，并给予早期的干预治疗，可明显改善患者生活质量。因此抗焦虑、抑郁治疗和冠心病的二级预防治疗同等重要，也是非常有必要的。

［1］ 宜朗，李元吉.抑郁症与心血管疾病关系的若干进展［J］.中国行为医学科学，2001，10：272－277.

［2］ 蒙涛，马树人，曹加淮，等.抑郁症对冠心病患者预后的影响［J］.中国康复理论与实践，2008，14（4）：332－333.

［3］ 陈银娣，周天骈，施慎逊，等.老年冠心病病人焦虑、抑郁症状的调查［J］.上海精神医学，2000，12：17－19.

［4］ Csaba BM.Anxiety as an independent cardiovascular risk［J］.Neu－ropsycho－pharmacol［J］.Hung，2006，8：5－11.

［5］ Ingram S，Maher V，Bennett K，etal.The effect of cardiopulmonary resuscitation training on psychological variable of cardiacrchabilitation patients［J］.Resuscitation，2006，71：89 －96.

［6］ Trigo M，Silva D，Rocha E.Psychosocial risk factor in coronary heart disease：Beyond type A behavior［J］.Rev Port Cardio，2005，24：261－281.

［7］ 费宇行，石淋芸，赵云涛，等.心绞痛患者血浆内皮素浓度变化的观察［J］.临床心血管病杂志，1994，10：86－88.