老年结核性脑膜炎的临床特征

林仕芳 陈 滢

(福建医科大学附属第一医院神经内科，福建 福州 350004)

结核性脑膜炎(简称结脑)为中枢神经系统常见的感染性疾病之一，具有致死、致残率高的特点，好发于儿童及青少年，老年人发病较少。但近年来，随结核患病率逐渐上升，老年结脑患病率也呈上升趋势〔1〕，老年人结脑患者病情复杂，临床表现可极不典型，因而早期诊断困难，预后差。因此，早期诊断已成为降低老年结脑病死率及后遗症发生率的关键问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月至2010年12月本科室收诊的老年结脑患者22例为观察组，男性17例，女性5例，年龄50～74岁，平均(60±9)岁。同期住院青少年结脑患者中随机抽取22例为对照组，男11例，女11例，年龄15～45岁，平均(27±11)岁。

1.2 诊断标准〔2〕患者出现发热、头痛、呕吐等典型临床表现，脑脊液改变至少4项符合标准和发现肺部结核病灶为临床诊断;临床表现较不典型或脑脊液改变少于上述4项标准为临床疑诊。所有临床疑诊患者经试验性抗结核治疗有效后确诊。

1.3 疗效判定标准〔2〕临床症状、体征消失或减轻，脑脊液常规及生化检查正常或接近正常为好转;临床症状、体征无改变或加重，脑脊液常规及生化检查无好转为未愈。

2 结果

2.1 发病情况 观察组急性起病5例，另外17例为亚急性或慢性发病;对照组22例中12例为急性起病，12例为亚急性或慢性发病。观察组从发病到来我院就诊时间为3～90 d，平均27 d;对照组从发病到来我院就诊时间2～60 d，平均12 d。

2.2 两组患者主要临床、体征 见表1。观察组发热发生频率显著低于对照组(χ2=5.03，P＜0.05)，但头痛、呕吐、盗汗、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征、病理征等症状与体征发生频率无显著性差异。

2.3 辅助检查

2.3.1 纯蛋白衍生物(PPD)皮内试验 老年组PPD试验阳性5例，占23%;而对照组阳性9例，占41%，两组经统计学分析无显著性差异(P＞0.05)。

2.3.2 实验室检查 观察组脑脊液压力＞200 mmH2O、白细胞 ＞10×106/L、蛋白定量 ＞0.45 g/L、氯化物 ＜120 mmol/L、葡萄糖＜2.5 mmol/L的比例均低于对照组，但两组间无显著性差异。见表2。

表1 两组患者症状与体征比较(n，n=22)

2.3.3 颅脑CT或MRI检查 所有患者均行颅脑CT或MRI检查，观察组的影像学改变缺乏特异性，部分病人能够发现脑回肿胀、脑积水、脑膜增厚、脑梗死等改变。对照组则2例患者脑膜增厚、强化合并严重脑积水。

表2 两组患者脑脊液常规及生化检查结果比较(n，n=22)

2.3.4 胸部CT检查 观察组有1例患者肺部有粟粒性肺结核，陈旧性肺结核病灶3例;对照组肺部有病灶共6例，其中3例为粟粒性肺结核，另外3例为陈旧性肺结核病灶。

2.4 疗效 伴活动性肺结核患者转肺科医院治疗，非活动性肺结核患者留我科治疗。治疗方面予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素四联抗结核强化治疗，前期并用糖皮质激素、脱水、神经营养、护肝等治疗。强化治疗后继续异烟肼、利福平巩固治疗。经正规治疗及随访，观察组好转16例，未愈1例，死亡5例;对照组22例全部好转，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

结脑是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病，好发于儿童及青少年。近年来，由于基因突变引起多重耐药株结核杆菌的出现，结核病的发病率有上升的趋势。老年人由于发病年龄特殊，结脑早期临床表现特异性差，且老年人免疫功能减退和并发症多，病情复杂，临床表现极不典型，因此早期诊断困难，常常导致治疗延误，影响患者预后。本病预后与诊断早晚、治疗是否及时有密切关系，早期诊断和治疗对预后起关键作用。因此，如何早期诊断已成为临床医生急需解决的问题。

本组资料显示老年性结脑具有以下特点:①常为急性或亚急性起病，慢性病程。这可能与老年人各脏器退化和功能降低，特别是淋巴细胞和网状内皮系统功能低下，反复感染结核或潜伏病灶活动，且老年人对炎性刺激反应慢有关。②临床症状、体征方面:观察组仅发热较对照组少见，且两组间有显著性差异，与文献报道一致〔3〕。说明老年人机体免疫功能低下，极易使其临床表现不典型。③辅助检查方面:本文绝大多数老年患者无粟粒性或浸润性肺结核等活动性肺部结核表现，但仍有部分患者可见陈旧性肺结核病灶，因此胸部CT检查对结脑诊断有提示作用，尤其是粟粒性或浸润性肺结核;但胸部CT检查阴性也不能完全排除。结脑常发生在原发性感染恢复后的数月至数年，淋巴源性播种能在脑、脑膜或脊髓形成小病灶，这些病灶位于硬膜下或室管膜下，当这些病灶扩大或干酪化，可最终发展至脑表面或脑膜和破入蛛网膜下腔，释放结核杆菌或结核抗原导致脑膜炎。仅约0.7%原发性结核感染可发生结脑〔4〕，进一步说明结核杆菌可在脑、脑膜或脊髓病灶隐藏多年，尤其是老年人，一旦机体免疫力低下则可能发病。有文献报道，脑脊液腺苷脱氨酶活性测定可作为结脑诊断的一个重要补充辅助指标，且95%结脑患者的脑脊液与血浆葡萄糖比值＜0.5，此为其较特征性的表现〔5〕。因此，脑脊液检查中除常规细胞数、细胞分类、葡萄糖、氯化物、蛋白含量、抗酸染色等检查外，在行脑脊液检查时应行腺苷脱氨酶活性测定，同时检测患者血糖〔6〕，遗憾的是本文所有患者均未作该方面检查。④治疗与预后:观察组死亡率为23%，提示老年结脑治疗效果差，与文献〔7〕报道一致。这可能与老年人免疫功能低下、反应能力差且并发症多，对抗痨药物反应不敏感有关。

因结核分枝杆菌对培养基要求高且培养周期长，且脑脊液离心后行抗酸染色涂片找结核分枝杆菌阳性率极低，临床上通常依靠临床表现及实验室检查诊断结脑。临床医生在诊断过程中常过分依赖脑脊液常规、生化等指标，故易致误诊。老年结脑的预后差，因而早期诊断与治疗对预后有着非常重要的作用。Nelson〔8〕认为，延缓抗结核治疗将造成78%的患者并发永久性神经损害，而快速抗结核治疗仅13%出现并发症。因此建议临床医生对有不典型脑膜刺激症状、不明原因发热特别是午后发热的老年人，以及既往有结核病史者，应常规行PPD试验、胸部X线或CT检查，同时行颅脑CT或MR检查寻找结核证据，并动员患者腰穿进行脑脊液检查;对于脑脊液检查结果不典型者，可反复多次检查。对疑诊结脑患者应及早进行诊断性抗结核治疗，从而避免误诊，减少因误诊误治所致患者死亡或严重神经系统损害，减少老年结脑病人的病死率和致残率。

1 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第4次全国结核病流行病学抽样调查报告〔J〕.中华结核和呼吸病杂志，2002;25(1):7.

2 潘惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:283-90.

3 王秋梅，陈玉梅，池跃鹏.老年结核性脑膜炎30例分析〔J〕.临床荟萃，2007;22(14):1032.

4 蒲传强，吴卫平，郎森阳.神经系统感染免疫学〔M〕.北京:科学出版社，2003;220-4.

5 Kashyap RS，Kainthla RP，Mudaliar AV，el al.Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity:a complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis〔J〕.Cerebrospinal Fluid Res，2006;3:5.

6 Thwaitas G，Fisher M，Hemingway C，et al.British infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children〔J〕.J Infect，2009;59(3):167-87.

7 胡 佳，张家堂，郎森阳，等.结核性脑膜炎167例脑脊液分析〔J〕.解放军医学杂志，2010;35(5):580-3.

8 Nelson JD.The litigious aspects of meningitis〔J〕.Pediatr Infect Dis J，1985;4(1):4-9.