七氟醚麻醉在老年腹腔镜手术中应用的临床评价

陈桂军

(安阳地区医院麻醉科，河南 安阳 455000)

由于老年人各脏器功能下降，且多合并有心血管病或其他疾病，手术麻醉的危险性明显大于年轻人。为了保证手术的成功，老年患者手术中适宜的麻醉选择、更少的不良反应、更安全的手术环境是麻醉医生共同关注的问题。七氟醚(Sevoflurane)是90年代新上市的一种新型吸入麻醉剂，具有良好的麻醉性能，低刺激性，麻醉过程起效快、苏醒迅速，麻醉过程平稳，无明显副作用，常用于小儿麻醉〔1〕。国内有研究显示，七氟醚能安全有效地应用于成人患者全身麻醉诱导〔2〕。本研究拟通过探索七氟醚在老年患者手术中的安全性和有效性，为老年患者麻醉方法的选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2010年1～10月60例美国麻醉学会(ASA)I～Ⅲ级，择期行胆囊、胃、结直肠等腹腔镜手术的老年患者，年龄60～76岁，体重53～72 kg。排出标准:有胃食管反流性疾病、气道高反应性疾病、可能插管或面罩通气困难者。所有病例按照随机原则分入两组，每组30例，七氟醚和芬太尼、咪达唑仑复合用药麻醉组(七氟醚组)及传统用药异丙酚诱导麻醉组(对照组)。两组患者在年龄、体重、手术时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。各组的基本情况一致，具有较好的可比性。见表1。

1.2 麻醉方法 入手术室后开放上肢静脉通路，七氟醚组诱导开始前吸氧去氮2～3 min，七氟醚采用药物浓度阶梯式下降法给予，即由7%每隔10 s下调0.5%，直至睫毛反射消失并维持其浓度;诱导前将麻醉机压力释放阀与废气收集系统相通，选择合适型号的面罩，面罩吸入七氟醚，先用7%七氟醚，氧流量为6 L/min，堵塞面罩出口，挤压呼吸囊使呼吸回路内充满麻醉气体，通入回路3～5 min。静脉给予2μg/kg芬太尼，0.05 mg/kg咪达唑仑;然后指导患者进行肺活量式呼吸，并给予面罩封闭吸入7%七氟醚，氧流量为6 L/min，直至睫毛反射消失并维持其浓度。对照组面罩吸入纯氧3 min后静脉滴注法缓慢给予2 mg/kg异丙酚。各组待肌肉松弛后行气管内插管连接麻醉机。以50%氧气和50%氧化亚氮维持，麻醉机设置为间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10次/min，吸呼比为1∶2。呼气末二氧化碳分压(PetCO2)维持在40 mmHg以下，气道压力维持在20～30 cmH2O。插管后持续异丙酚静脉泵入，术中维持芬太尼靶浓度不变，按需静脉推注维库溴铵，人工气腹后根据PetCO2调整呼吸参数。手术结束即停止麻醉用药。

表1 患者一般情况(n=30，x±s)

1.3 观察指标 记录手术前、意识消失时、插管前、插管时、插管后3 min、5 min及术毕的中心静脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，观察并记录诱导入睡时间(睫毛反射消失)、拔管时间，苏醒时间(术毕停药至呼之睁眼时间)、清醒时间(可清楚回答自己的相关信息)以及插管过程中有无呛咳、屏气及喉痉挛等并发症，术中肢动情况、麻醉恢复期有无恶心呕吐、躁动等。手术结束24 h后随访，了解患者对麻醉诱导插管操作有无知晓及满意度。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件，计量资料采用x±s表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组均数比较时采用方差分析，进一步两两比较采用Dunnett-t检验。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标变化 经不同麻醉剂诱导后，七氟醚组无论是麻醉之初还是插管时HR、MAP均只是略有下降，差异无统计学意义(P＞0.05)。而对照组HR、MAP在麻醉之后即显著下降，插管时又急剧回升，较诱导后的水平大大提升;插管5 min后逐渐回落，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明七氟醚组能很好地抑制插管引起的手术应激，而对照组对手术应激作用不大。七氟醚组和对照组SpO2在整个试验过程中均无显著改变，差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组麻醉及恢复时间比较 七氟醚组耗费了更长的时间麻醉，但比对照组的苏醒时间、拔管时间和清醒时间短(P＜0.05)。见表3。

表2 不同麻醉方式在插管时对血流动力学的影响(n=30，x±s)

2.3 不良反应比较 两组在麻醉过程中均未出现喉痉挛，七氟醚组出现1例轻度呛咳，术后随访仅对照组出现1例腹胀，均无术中知晓和术中疼痛，麻醉恢复期也无躁动和恶心、呕吐。

表3 两组麻醉及恢复时间比较(n=30，x±s)

3 讨论

腹腔镜手术作为一种微创手术其手术创伤引起的手术应激反应大大降低，但与开腹手术相比，腹腔镜手术所必需的CO2气腹状态也为麻醉增加了特殊性和难度。CO2气腹后，由于内脏和下腔静脉受压，膈肌上抬，加上极度的体位变化，造成回心血流量降低而导致心输出量降低，能导致心功能指数减少约50%，心排血量下降约10% ～30%;同时，因快速腹膜膨胀、手术器官牵拉等刺激引起迷走神经亢进，导致心动过缓甚至停搏〔3〕。另一方面会产生明显的碳酸血症，高碳酸血症也间接地刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器 ，影响通气和循环功能〔4〕。这对患者维持正常的血流动力极为不利，因此选择合适的麻醉方法保证术中血流动力学的稳定在腹腔镜手术中显得尤为重要。由于老年患者自主神经系统呈退行性改变，血管硬化、心功能储备低并常伴有心脑血管疾患，维持稳定的血流动力也是降低老年患者在麻醉诱导时的心脑血管意外和麻醉意外的途径之一。因此，在老年患者腹腔镜手术的麻醉用药选择上，保证稳定的血流动力学成为重中之重。

以往老年人手术多采用依托咪酯诱导，主要是因为其对心血管干扰轻，血流动力学稳定，但因其对肾上腺皮质功能有较长时间的抑制作用〔5〕，逐步退出了临床应用。近年，快速短效的静脉全身麻醉药异丙酚因其麻醉效能强、起效快、不良反应少，在临床中广为应用;但同时其也有弊端——对循环呼吸有一定的抑制作用，且抑制程度呈剂量依赖性，与注药速度有关〔6〕。因为过去的吸入麻醉药物刺激性大、起效慢，有时还会出现兴奋现象，因此临床多选择静脉诱导。七氟醚血/气分配系数仅0.6，麻醉深度可控性强，对循环系统抑制轻，并且七氟醚用于麻醉诱导时患者气道耐受性好，气道并发症发生率低〔7〕。但单纯使用七氟醚麻醉时恶心发生率约30% ～60%，呕吐发生率20%～40%。但七氟醚的用量与对循环系统的影响和恶心呕吐的发生呈剂量依赖，当减少剂量时，其对HR、MAP、心排指数等无明显影响〔8〕，但会明显减少恶心呕吐的发生率〔9〕。并且同一挥发性麻醉药诱导并维持麻醉，避免了从静脉药到吸入药的过渡，可使诱导之后的麻醉过程更为平稳〔10〕。并且七氟醚快速诱导加用咪达唑仑能提供更稳定的血流动力学变化。

本研究表明七氟醚与芬太尼、咪达唑仑联合使用进行麻醉诱导时，因为降低了七氟醚的使用浓度大大降低了恶心呕吐的发生率，并能很好地减轻患者麻醉后和插管时的心血管反应，HR、MAP波动不大，血流动力学稳定。而异丙酚虽然能更快速的诱导麻醉，但其对心血管系统的抑制作用也更强。虽然HR、MAP波动在临床安全范围内，但与其基础值比较差异有统计学意义。HR、MAP短时间内的急剧变化，对心脑血管相对脆弱的老年人来说，无疑增加了麻醉风险。

综上所述，对ASA I～Ⅱ级老年患者，使用七氟醚复合小剂量咪达唑仑、芬太尼进行吸入麻醉诱导，患者的血流动力学指标保持平稳，对老年患者的心血管功能影响程度轻，麻醉效果良好，不良反应与传统用药无差异，提示七氟醚复合小剂量咪达唑仑、芬太尼可以安全有效地用于老年人的麻醉诱导。

1 Meretoja OA，Taivainen T，Raiha L，et al.Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy〔J〕.Br J Anaesth，1996;76(6):767-71.

2 吴新民，邓小明，黄文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的随机、开放、多中心、阳性对照〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(9):709-11.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:1361-3，1367.

4 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏学分册，1998;5:259.

5 Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al.The influence of gender on loss of consciousness with sevofluraneoy propofol〔J〕.Anesth Analg，2005;101(2):377-81.

6 陈 序，刘敬臣.异丙酚靶控输注在小儿患者中的应用进展〔J〕.微创医学，2007;2(3):207-9.

7 陈宏才.用七氟醚和异氟醚维持麻醉对吸烟者气道反应性影响的观察〔J〕.江西医药，2005;40(3)166-7.

8 Akazawa S，Shimizu R，Nakaigawa Y，et al.Effects of magnesium sulphate on atrioventricular conduction times and surface electrocardiogram in dogs anaesthetized with sevoflurane〔J〕.Br JAnaesth，1997;78(1):75-80.

9 陈轶菁，连文洁，汪春英.七氟醚吸入麻醉对乳腺癌根治术病人血浆儿茶酚胺的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(8):645-7.

10 Nelskyla KA，Yli-Hankala AM，Puro HP，et al.Sevoflurane titration using bispectral index decreases postoperative vomiting in phaseⅡrecovery after ambulatory surgery〔J〕.Anesth Analg，2001;93(5):1165-9.