无创通气在老年晚期肺癌合并呼吸衰竭中的应用

张睿花 王笑英 干泳华 许力军

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

肺癌的发病多见于老年人，70岁为高峰，就诊时绝大多数患者因病期晚、一般状况差及并发症较多等原因失去手术机会。许多老年患者因担心副作用大而拒绝化疗及放疗。随着人们健康观和医学模式的转变，在慢性病无法根除的情况下，人们更加追求生存质量〔1，2〕。而肺癌晚期因肿瘤的生长、转移及合并肺部感染等原因，常伴有呼吸衰竭，严重影响患者的生存质量及生存时间。我科对于老年晚期肺癌合并呼吸衰竭患者进行无创通气治疗，可明显提高其生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2010年12月，我科共诊治符合入选标准的肺癌晚期、拒绝手术及放化疗的老年呼吸衰竭患者43例，分为无创通气组19例，常规治疗组24例。无创通气组中男14例，女5例，年龄71～84(平均74.6)岁 ;常规治疗组中男18例，女6例，年龄72～83(平均75.1)岁。无创通气组中有COPD病史者9例，有吸烟史(每天吸烟包数×吸烟年数＞5)者11例;常规治疗组中有COPD病史者11例，有吸烟史者12例，两组间无显著差异。无创通气组中，腺癌9例，鳞癌7例，腺鳞癌1例，小细胞癌2例;常规治疗组中，腺癌10例，鳞癌9例，腺鳞癌3例，小细胞癌2例。

1.2 病例入选标准 ①老年，年龄＞70岁，肺癌晚期(Ⅲb、Ⅳ期)，拒绝手术及放化疗。②符合Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。③意识尚清楚。④自主呼吸规律，循环稳定。⑤气道分泌物少或无，咯血量少或无，误吸危险性不大，呼吸道保护能力可。⑥除外严重的其他器官功能衰竭(如血流动力学不稳定、严重心律失常、消化道出血或穿孔、严重脑部疾病等)。⑦颈面部及鼻咽腔无创伤、烧伤及畸形，无解剖学异常，近期无手术史，适合应用鼻(面)罩，漏气少。⑧无上呼吸道梗阻。⑨患者配合度可。⑩无大量胸腔积液、气胸及严重肥胖。⑪除外严重酸中毒(pH≤7.20)。

1.3 方法

1.3.1 呼吸机选择 采用美国伟康公司BIPAP Synchrony型无创呼吸机或国产新松DPAP PLUSS/T20双水平呼吸机。

1.3.2 治疗方法 两组均予吸氧、抗感染、止咳化痰、平喘、呼吸兴奋剂、维持水电解质平衡及营养支持等常规治疗，无创通气组在此基础上予经鼻(面)罩双水平正压无创通气治疗。根据患者的呼吸情况调节S/T模式下的EPAP、IPAP、RR、吸气时间及升压时间等指标，使其呼吸频率低于28次/min，PaO260～90 mmHg，PaCO240～50 mmHg。随病情变化逐步调整各项指标，尽量保证患者的稳定自主呼吸，减少呼吸做功，防治呼吸肌疲劳。治疗过程注意患者是否咳嗽有力，保持呼吸道通畅。

1.4 统计学分析 各组在治疗2 w，1个月、6个月时评价全身状态及治疗效果。采用 SPSS13.0软件进行处理，并应用FACT-L生存质量评分方法〔3～5〕进行各组治疗前后生存质量的评价。计量数据进行t检验，计数数据进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 所有的病例均进行6个月的随访。治疗2 w后，无创通气组血气分析指标明显改善;呼吸费力感减轻;精神状态好转，食欲改善;周身乏力感减轻，可自行洗漱等，部分生活自理;应用药物时间缩短及药物种类减少(如抗感染、平喘药等);治疗效果明显优于常规治疗组，具有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

治疗1个月时消化道出血、肺性脑病、死亡率方面，两组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

治疗后6个月时无创通气组肺性脑病发生率及死亡率明显少于常规治疗组(P＜0.05);但是体重变化及电解质紊乱、消化道出血方面无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表1 治疗2 w时两组疗效比较(n)

治疗2w后无创通气组中7例出院，于家中继续行无创通气治疗，其中1例应用美国伟康公司BIPAP Synchrony型无创呼吸机，6例应用国产新松DPAP PLUS S/T20双水平呼吸机。6个月后此7例病例中死亡1例。

2.2 两组治疗前后FACT-L生存质量评分比较 无创通气组在生理状况、社会家庭状况、功能状况、肺癌附加关注等方面较治疗前上升，治疗前后比较具有显著性差异(P＜0.05);情感状况评分无显著性差异(P＞0.05)，提示无创通气治疗后生存质量明显改善。常规治疗组在生理状况、功能状况、肺癌附加评分方面，治疗后较治疗前下降(P＜0.05);社会家庭、情感状况评分治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05)，结果提示症状仍有加重的趋势。见表4。

表2 治疗1个月时两组疗效比较(n)

表3 治疗6个月时两组疗效比较(n)

表4 两组FACT-L生存质量表评分比较(x±s)

3 讨论

恶性肿瘤的发病虽和多种因素有关(比如长期接触致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等)，但年龄是最大的危险因素。Montella等〔4〕研究认为，老年人肺癌在临床表现、分期、状态评分、病理等特点上与年轻人无明显差别，而在并发症及器官功能上有显著区别。老年肺癌死亡率相对高，究其原因可能与老年人并发症多以及全身状态差有关。

目前手术作为肺癌的治疗方法之一，可显著延长老年早期肺癌的中位生存期，而对于老年晚期(Ⅲb、Ⅳ期)肺癌手术则没有显著延长生存期〔4〕。并且，由于老年人的生理功能不同程度下降，如肝脏代谢酶特别是微粒体p450酶系统活性下降;肾小球滤过率的降低使肿瘤药物的清除率降低;骨髓造血功能降低使化疗后骨髓抑制发生率增加;心脏肌原纤维减少、胶原纤维增多和心血管病变使心肌储备功能降低;神经元和神经束的减少使对化疗的神经毒性易感性增加等，导致放化疗的毒性反应和并发症的危险性增高〔5〕。因此，对于70岁以上肺癌晚期患者的治疗多数人可能不会选择手术、放疗或化疗。

肺癌晚期多数合并呼吸衰竭，且呼吸衰竭常成为肺癌最终死亡原因。其原因为:(1)肺癌患者多有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，其基础肺功能已较差。(2)肺癌本身可导致不同程度的气管或支气管阻塞，在此基础上合并肺部感染、大量胸腔积液等，影响呼吸功能，导致晚期呼吸衰竭。(3)70岁以上老年人常因脑血管疾病致吞咽反射及咳嗽反射减弱，容易出现误吸，误咽导致肺部感染，影响呼吸。(4)肺癌晚期全身状态差，营养不良，呼吸肌疲劳，呼吸费力，排痰能力差，痰栓阻塞气道。有创机械通气便于引流气道分泌物，有效解除气道阻塞，改善通气功能。但由于气管内导管的存在，易发生下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎，不适合晚期肺癌患者长期应用。而无创通气无需建立人工气道，BiPAP呼吸机可通过改善换气功能和呼吸肌疲劳，有效纠正低氧血症;允许在呼吸机指令通气过程中出现自主呼吸，既可增加通气量，又能保障良好的人机同步，提高生活质量，延长生存时间〔6〕。因BiPAP呼吸机通气压力较低，在改善气道引流方面有一定限制，较适用于胸、肺和气道阻力正常或轻、中度增加的患者。

本研究显示无创通气组在治疗前2 w中显著改善患者血气分析指标及一般状态，患者生活质量明显提高，与常规治疗组比较用药费用显著降低，患者对药物的依赖性降低;治疗1个月时两组虽然在死亡率及肺性脑病、消化道出血等呼吸衰竭并发症上无显著差异，但在一般状态、机体消耗程度及生活质量上却有差异;治疗6个月时死亡率则有显著差异。值得一提的是，无创通气组中7例患者于家中行无创通气治疗，6个月后死亡1例，其余患者在精神状态及生存质量上均优于其他长期住院患者。

肺癌患者由于疾病的进展、病情的困扰、肺功能及营养状况降低等影响，导致日常生活不能自理，与社会隔离，甚至长期住院治疗，产生沮丧、无望和焦虑等心理症状。因此，肺癌患者往往在躯体功能、心理状态和社会交往等方面都处于低水平状况，即生存质量降低。低氧血症及由此引起的机体代谢和脏器功能障碍，可影响肺癌患者的生理功能和心理健康而降低生存质量。无创通气通过改善换气功能和呼吸肌疲劳，有效地纠正低氧血症，使部分晚期肺癌患者离院后仍维持较高的生存质量，部分生活可自理，使他们对生活、对疾病产生信心，有利于保持乐观心态。

总之，老年晚期肺癌患者至今尚无特效治疗手段治愈疾病。但是，在合并呼吸衰竭时，利用无创通气治疗可有效地提高其生存质量，不失为人性化治疗的有效手段。

1 刘海燕，奉婷婷.75例肺癌患者生存质量分析〔J〕.护理实践与研究，2007;4(1):57-8.

2 唐 洁，沈 策.无创正压通气治疗对慢性阻塞性肺病患者生存质量的影响〔J〕.临床内科杂志，2008;25(6):394-6.

3 李明花，施志明，郑培永.肺癌生存质量量表研究和应用进展〔J〕.成都医学院学报，2008;3(2):150-3.

4 张子瑾，程 刚，孙建坤，等.70岁以上老年人非小细胞肺癌的生存研究〔J〕.中国肺癌杂志，2008;11(2):231-5.

5 宁 洁，陈振东.老年肿瘤患者健康状况综合评估的方法学进展〔J〕. 中国肿瘤，2007;16(11):868-71.

6 朱 蕾，钮善福.机械通气〔M〕.第2版.上海:上海科学技术出版社，2007:156-7.