左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉的镇痛与安全性研究

敖 兴，黄凤莲，程建保

左旋布比卡因是长效酰胺类局部麻醉药布比卡因的左旋异构体，而布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体。左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿，但其神经和心脏毒性均明显降低，使用更安全[1]，已较多用于低位硬膜外麻醉和外周神经阻滞，但用于高位硬膜外麻醉的报道较少。笔者采用0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉并与布比卡因、罗哌卡因相比较，评价其在高位硬膜外麻醉的镇痛效果和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择拟行乳房整形手术女性患者78例，年龄23～45岁，体重50～71 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2级，无硬膜外穿刺禁忌。将其随机分为A组、B组、C组，每组29例。3组患者身高、体重、年龄、手术时间等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 给药方法

入室后开放静脉通道，行T4－5硬膜外穿刺，向头侧置管3～5 cm。心电监护，首先注入1%利多卡因5 mL作为试验剂量，无不良反应后，A组给予0.5%盐酸左旋布比卡因注射液(批号为H38145256，江苏恒瑞医药有限公司)，B组给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液(批号为H30028721，阿斯利康制药有限公司)，C组给予0.5%盐酸布比卡因注射液(批号为H32011246，山东华鲁制药有限公司)，首剂量均为8～10 mL，分次硬膜外腔注入。麻醉平面满意后开始手术，若术中患者出现痛感，则静脉给予舒芬太尼和咪达唑仑;若收缩压低于12 kPa或收缩压比基础血压降低20%以上，则静脉注射麻黄碱;若心率低于55次/min，则静脉注射阿托品。

1.3 观察项目

术中常规监测血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。感觉阻滞以针刺法测定痛觉消失平面，记录麻醉起效时间(指给药后患者出现麻木感觉的时间)、达到手术要求阻滞平面时间(胸1至胸8)、镇痛持续时间。运动阻滞则监测术前(T1)、给予首剂量10 min(T2)、术毕1 h(T3)、术毕2 h(T4)的前臂肌力。监测术中不良反应。

1.4 统计学方法

计量和计数资料分别采用方差分析、配对 t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

3组患者术中疼痛视觉模拟评分(VAS)法评分大于0的例数及镇痛质量评价无明显差异。感觉阻滞情况见表1，可见A组指标与B组比较无显著性差异(P＞0.05);与C组比较，A组、B组镇痛起效快、达到手术要求时间短、作用时间长(P＜0.05)。运动阻滞情况见表2，可见B组运动阻滞较弱，前臂肌力明显恢复较快(P＜0.05)，而A组与B组运动阻滞无显著性差异(P＞0.05)。3组不良反应比较见表3，可见C组呼吸困难发生率显著高于A组和B组(P ＜0.05)。

表1 3组患者感觉阻滞情况(X±s)

表2 3组患者前臂肌力变化情况(X ± s，kg)

表3 3组常见不良反应比较[例(%)]

3 讨论

酰胺类局部麻醉药的药代动力学和毒性存在异构体选择性，布比卡因是左旋异构体和右旋异构体混合而成的消旋体，其中枢和心脏毒性主要来源于右旋异构体，而左旋异构体在体内分布广，对机体毒性小。罗哌卡因是纯的左旋异构体，已广泛用于椎管内阻滞和神经阻滞。左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，与布比卡因相比，对心脏和神经的毒性较低[2]。布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因在动物实验中的心脏毒性比率为 2.1∶1.2∶1[3]。对健康志愿者的静脉注射结果表明，左旋布比卡因的毒性小于布比卡因[4]。本研究中，将以上3种药物进行硬膜外腔注入，并未发现3组患者的不良反应有显著性差异，可能是因为3种药物主要分布于硬膜外腔，血药浓度低，没有体现其心脏毒性。

本研究结果显示，0.5%罗哌卡因和左旋布比卡因的镇痛起效快，镇痛持续时间比0.5%布比卡因长。这与Kopacz等[5]报道的结果一致。高位胸段硬膜外麻醉的管理风险在于患者手术中呼吸抑制的发生及其严重程度，因此对运动神经阻滞越弱的药物，越适宜高位硬膜外麻醉。本研究中，通过对患者前臂肌力的观察，发现罗哌卡因的肌肉松弛作用最弱。也有学者从术后镇痛研究中得出了同样结论[6]。由于罗哌卡因对肋间肌、膈肌等呼吸肌阻滞较弱，现已成为高位硬外麻醉和术后镇痛的常用药物。本研究中，3组患者的心动过缓、低血压、头晕等中枢神经系统毒性反应都较少，心电图也未能监测到异常，表明3种药物都在安全的血药浓度范围内，已达到麻醉的要求。

综上所述，左旋布比卡因的临床效能与罗哌卡因、布比卡因类似，但安全性更优于布比卡因，因此0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉安全、有效。

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[5]Kopacz DJ，Allen HW.Thompson GE.A comparison of epidural levobupivacaine 0.75%with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery[J].Anesth Analg，2000，90:642 － 648.

[6]李荣胜，佘守章.0.2%左旋布比卡因与罗哌卡因持续硬膜外泵注镇痛效应的比较[J].中华麻醉学杂志，2004，24(1):73－75.