经血源传播病原体职业暴露的调查与防护对策

张惠霞 徐秀琴

(宁夏回族自治区石嘴山市第一人民医院 宁夏 石嘴山 753200;①银川市区医院)

2004年6月1日卫生部正式颁布“医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)”的文件，再一次敲响了医务人员职业安全管理的警钟。为加强医务人员职业安全的管理，落实卫生部的文件要求，医院开展了医务人员血源传播病原体职业暴露的调查。报告如下。

1 对象与方法

调查对象包括所有在编医务人员、进修生、实习生以及保洁员等。通过建立职业暴露登记表，组织全院医务人员培训，要求医务人员主动报告职业暴露。登记内容包括:①暴露的日期;②暴露的经过和方式;③暴露的具体部位和损伤程度;④暴露源的情况;⑤暴露者的情况;⑥更详细的资料包括咨询情况、暴露后的处理措施、随访结果。

2 结果

2008～2010年共报告血源传播病原体职业暴露69例。截至目前无一例感染，具体结果见表1。

表1 血源传播病原体职业暴露情况表(n=69)

3 讨论

3.1 护士是血源传播病原体职业暴露的最高危人群 本次调查结果显示，护士发生职业暴露42例，占60.87%(42/69)，是医务人员中发生职业暴露的最危险人群，与其他研究结果一致[1]。因为在临床护理工作中，护士每天要完成大量的各种抽血、注射和静脉输液工作，许多环节可引起锐器伤，增加了感染的几率。因此，加强医务人员，尤其是护士的职业防护刻不容缓。

3.2 局部处理正确率不高 本调查结果显示，发生职业暴露后，局部正确处理的病例仅占63.77%(44/69)。根据卫生部文件要求，发生职业暴露后局部处理的原则是冲洗、挤压、消毒。但是本调查中不正确局部伤口处理的现象主要为未用流动水冲洗局部;未处理局部伤口。大多数医务人员忽略了冲洗伤口的步骤，原因可能因为有的暴露者在手术台，冲洗不方便;有的不重视冲洗。事实上，根据美国疾病控制中心(CDC)的研究，使用抗菌剂或用手挤出伤口中的血降低血源传播病原体传播的危险无科学依据。因此应进一步加强医务人员的培训，指导医务人员正确地处理伤口。

3.3 发生率偏低 我院临床医务人员约700人，年发生大约23例，但是本次调查职业暴露总数仅为69例，可能与医务人员发生职业暴露后未及时报告有关。例如美国CDC曾对12家医院23738名医务人员经皮损伤进行漏报调查，显示漏报率56.6%。说明医务人员不遵从暴露报告的规定是普遍现象，但立即报告仍然非常重要，因为只有及早报告，才便于医院管理者进行调查并对某些病例尽早实施暴露后治疗，同时医院管理者也应注意对其资料的保密。

3.4 操作不规范，三级暴露率最高 本次调查结果显示:三级暴露为50例，占72.46%。暴露主要发生在输液注射时(占49.28%)，其次是手术缝合时(占20.29%)。在这些环节中，护士直接接触患者的血液、体液及其污染物，具有很大的感染危险性。有资料表明:针刺伤时只需0.004mL带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV。因此对高危操作如采血、注射、输液、手术等应规范操作，避免经皮损伤的发生。

3.5 医务人员缺乏标准预防的概念 本次调查结果显示，暴露源主要为HBV，HCV、HIV感染者。除此之外，还有至少30多种病原体可以经血液传播给医务人员。因此他们在临床工作的过程中将有越来越多的机会接触感染性疾病的患者。医务人员在治疗护理时，有时并不知道他们是感染者，如果没有认真执行标准预防，发生血源传播病原体职业感染的危险很大。标准预防包括应用合适的屏障保护，例如洗手、戴手套、口罩、眼罩、穿防水隔离衣、正确处理医疗废弃物、正确使用锐器盒等。医务人员只有认真落实标准预防的措施，才能最大程度地预防血源传播病原体的职业暴露。

4 防护对策

4.1 加强行政管理 作为医院管理层，应不断更新观念，加强职业安全的管理。只有医院领导支持和重视这项工作，工作条件才能改善，培训经费和机会才能落实，医院领导的决策是衡量医务人员生命与健康价值的保证。

4.2 强化知识培训 医院每年应通过不同形式对全体医护人员进行医源性经血液传播疾病知识的宣传和教育，内容包括如何识别、处理不同类别的医疗废弃物品及垃圾，如何正确使用防护用具(如手套、口罩、帽、鞋套、隔离衣等)。采取的形式可以多样化，如上课、看录像、幻灯等。尤其对新来的医务人员，医院应专门组织短期培训，进行艾滋病、乙肝等疾病知识的教育，通过考核合格后方可上岗。

4.3 建立职业暴露的处理流程 只有重视并建立职业暴露发生后的处理流程，才能有效减轻职业暴露的危害。因此医务人员发生意外受伤后，应立即进行伤口局部处理，然后电话报告或填卡报告医院感染管理科，医院感染管理科评估后由感染病专家24小时内提供咨询处理意见，处理方案由职工保健科主任签字认可后，由医院承担医疗及监测费用。医院感染管理科为意外受伤职工提供长达1年的咨询、教育和跟踪检验。这样既可以降低暴露的危害，又可以减轻暴露者的心理压力。

4.4 开展医务人员预防接种 自从1982年美国应用乙型肝炎疫苗以来，医务人员职业感染乙型肝炎的数量已减少了95%。因此医务人员在上岗前均应接受全面体检，并免费进行乙肝疫苗接种。完成接种计划1～2个月后检查血液，确认是否产生HBV感染的免疫应答。由于目前尚未发现预防HIV、HCV的疫苗，因此预防的最佳措施是避免锐器伤的发生。

4.5 实施标准预防，规范安全操作 医务人员除按照标准预防的要求，操作后及时洗手，接触患者血液、体液使用个人防护用品外，要正确进行各种临床操作，特别是穿刺操作。锐器不能直接用手传递;使用或处理前，不要破坏针头;使用过的针头应就地扔掉锐器盒，锐器盒装入3/4满时即停止使用，集中进行安全处理。

4.6 使用安全器具 在临床工作中，提供和使用配套产品的安全用具也非常重要。根据美国CDC研究结果显示，77%的空心针刺伤可以通过使用有安全设计的锐器避免。美国加福利亚州于1998年颁布法令，要求针头和其他锐器得安装能预防针刺伤的工程控制装置，这条法令将医务人员职业安全的问题提高到了从未有过的高度，为有效减少被针头刺伤的危险提供了明确要求。因此，在临床工作中，还有待加大经费投入;为临床医务人员提供有安全设计的器具，从而保护他们的职业安全。

[1]毛秀英，吴欣娟，于荔梅，等.部分临床护士发生刺伤情况的调查[J].中华护理杂志，2003，38(6):422