BIPAP呼吸机在呼吸道疾病治疗中的应用

谭文秀 刘瑞霞 李君梅

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院老干部保健所 内蒙古 巴彦淖尔 015000)

我院是地级市医院，2006～2010年在睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病、I型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗中使用BIPAP呼吸机治疗，明显减少了急性呼吸衰竭患者气管插管或气管切开以及相应并发症发生率，减少了患者的痛苦，降低了医疗费用，提高了生活质量，现就并发症、禁忌证、通气参数设置等方面经验报告如下。

1 概念

BIPAP(bilevel positive air pressure)是指不经人工气道(气管插或气管切开)而经鼻罩或面罩进行通气，是对有自主呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气(NIPPV)，是一种人机界面相对无创的通气模式。

2 患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证[1]

患者的选择:有自主呼吸;有足够的意识来维持气道通畅;有清除呼吸道分泌物的能力;依从性好;能够较好地保持面罩的密闭性;血液动力学稳定;无急性面部创伤。优点:①保持说话、吞咽和气道的清除能力;②减少有创通气时镇静和麻醉药的使用;③减少患者痛苦;④减少重症监护的花费;⑤改善人机同步;⑥减少机械通气时撤机困难。并发症:①气压伤;②口咽干燥;③罩压迫和鼻梁皮肤损伤;④恐惧(幽闭症);⑤胃胀气;⑥胃内容物误吸;⑦漏气。禁忌证:①心跳呼吸停止;②呼吸微弱、昏迷;③气胸;④误吸可能性高;⑤合并其他脏器功能衰竭，血液动力学不稳定;⑥面部损伤;⑦气道分泌物过多;⑧上气道机械性阻塞。

3 患者的教育

BIPAP需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者进行教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也利于提高患者的应急能力。在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)患者能迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的(缓解症状，帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应，有不适时及时通知医务人员等。

4 BIPAP通气机与患者的连接

常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器等。连接的舒适性、密闭性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大[1，2]，还要注意死腔的大小(死腔增加会引起重复呼吸)，由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应该提供不同大小和形状的连接方法选用。通常轻症患者可先试用鼻罩、接口器，比较重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩(因呼吸困难患者常张口呼吸)，在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好带的松紧度后，再连接呼吸机管道。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与罩或接口器连接后再戴到患者面部，否则会在连接过程中由于漏气使患者感到明显不适。对于自理能力较强的患者，应该教会患者自己佩带和拆除的方法。

5 通气模式及通气参数的设置

目前最常用的方法是压力支持通气(PSV)[1，2]，并根据具体情况加用适当的呼气末正压(PEEP)。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服;其缺点是通气量没有保证。通气参数按照患者的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平开始。通常吸气压力从4～8cmH2O，呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗通气参数[1，3]。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受;如果持续使用比较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气效果，影响疗效。见表1。

表1 BIPAP常用通气参数的参考值

6 监测指标

6.1 一般生命体重的监测 一般状态、神志等。

6.2 呼吸系统的症状和体征 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。

6.3 循环指标 心率、血压等。

6.4 呼吸机通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。

6.5 经皮血氧饱和度(SaO2)监测和动脉血气分析，体表SaO2%、pH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。

6.6 不良反应 呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压破、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等。

7 疗效判断

BIPAP疗效判断需要综合临床和动脉血气分析指标。有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢等。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗1～2h后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降 ＞16%，pH ＞7.30，PaO2＞40mmHg提示初始治疗成效[4]，建议继续无创通气治疗。否则应尽快调整治疗方案或气管插管人工通气，以免延误治疗时机。

8 疗程

多数患者每次用3～6h，1～3次/d，夜间睡眠也可应用。急性呼吸衰竭治疗3～7d，慢性呼吸衰竭每天治疗＞4h，2个月后作疗效评价。如果有效者可以长期应用。

9 撤机

患者在呼吸衰竭改善，病情稳定以后，可考虑撤除BIPAP。撤机方法可以是逐步降低所输送的压力，或断离机械通气一段时间观察患者的耐受性和检查一些客观指标，当患者能够很好耐受低水平的压力支持(5～8cm H2O)时，可将患者和通气机离断改用鼻导管或面罩来供氧。BIPAP通气本身可以作为有创通气撤机手段，撤机相对容易。具体方法:①如果 IPAP在15cmH2O以下，减少IPAP 2cmH2O;②如果发生呼吸窘迫或疲劳，调回原参数;如果没发生，IPAP减2直至10，EPAP减1直至4;③鼻导管或面罩供氧一夜;④撤机。

[1]American Thoracic Society，European Respiratory Society，Euro － pean Society of Intensive Care Medicine，Societe de Reanimation de Langue Medicine;noninvasive Positive Pressure ventilation in acute Respiratory failure[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283

[2]Brochard L.What is really important to make noninvasive ventila － tion work[J].Crit Care Med，2000，28:2139

[3]Mehta S，hill Ns.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Mde，2001，163:540

[4]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000.569 －583