蛛网膜下腔出血急性期患者脑血流动力学监测及颅内压预测*

安红伟，卢昌均#，程 岗

1)柳州市中医院神经内科柳州545001 2)第四军医大学西京医院神经外科西安710032

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神经内、外科常见的危重病症，而脑血管痉挛(cerebral vascular spasm，CVS)是SAH患者极具危害性的一种并发症［1］。CVS常诱发颅高压(intracranial hypertension，ICH)，导致迟发性神经功能缺损和脑梗死，是SAH患者致死和致残的重要原因之一［2］。防治CVS除早期使用尼莫地平等措施外，还可采用腰穿放脑脊液或脑脊液置换术减轻后遗症状［3］。作者对柳州市中医院神经内科重症监护室2007年1月至2010年6月收治的60例SAH患者行动态经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)监测，根据SAH急性期脑血流动力学参数及颅内压(intracranial pressure，ICP)的相关变化，评估脑脊液置换预防CVS的效果并无创预测ICP。

1 对象与方法

1.1 研究对象 60例SAH患者全部为发病24 h内入院，经临床、头颅CT及腰穿证实，均符合SAH的诊断标准［4］，其中男32例，女28例，年龄18～75(54.0±14.8)岁。入院后行脑血管造影检查45例，发现病变者36例，其中颅内动脉瘤29例、动静脉畸形6例、烟雾病1例，余9例原因不明。60例中表现为头痛、呕吐45例，动眼神经麻痹8例，意识障碍5例，肢体抽搐(癫痫发作)2例。分为脑脊液置换组和非置换组各30例，治疗方案及每次腰椎穿刺均由本人或其授权人签署知情同意书。病程1周内若有死亡病例即剔除，随后补充相应病例。

1.2 TCD检测方法 TCD检测采用深圳德力凯公司生产的EMS-9数字化经颅多普勒超声诊断仪，2 MHz脉冲式探头，所有患者均于入院第1、3、5和7天行床旁TCD检测，记录双侧大脑中动脉的TCD参数，取平均值。记录的参数有:收缩期峰血流速度(systolic velocity，vs)、舒张期末血流速度(diastolic velocity，vd)、平均血流速度(mean velocity，vm)及搏动指数(pulsatility index，PI)。vm=vs/3+2 ×vd/3，PI=(vs－vd)/vm。考虑到腰椎穿刺的安全性，若TCD检测出现“收缩峰”或“振荡血流”频谱改变则一律不予腰穿检查，排除该病例。

1.3 ICP测量方法 TCD检测后立即行腰椎穿刺，穿刺成功后接脑压管测脑脊液压力，依此作为ICP。若存在 ICH［所测 ICP≥2.667 kPa(20 mmHg)］，测压完成后快速静脉滴注甘露醇降颅压。60例SAH急性期患者共行174次腰椎穿刺检查，其中置换组114次，非置换组60次，依ICP范围分为:正常ICP组(5 mmHg≤ICP＜15 mmHg)26例次;轻度ICH组(15 mmHg≤ICP＜20 mmHg)81例次;中度ICH组(20 mmHg≤ICP＜40 mmHg)67例次。

1.4 治疗方法 2组SAH患者均绝对卧床休息4～6周，均给予相同剂量尼膜同片(30 mg/次，3次/d)口服预防CVS。脑脊液置换组术前1 h应用脱水剂降颅压，TCD检测完成后立即行腰穿测初压，然后行脑脊液置换:用5 mL注射器抽取生理盐水5 mL缓慢注入椎管内，保留5 min后缓慢回抽5 mL，如此反复注入、抽吸，直至血性脑脊液颜色变为淡粉红色，一般重复6～10次，最后鞘内注入地塞米松5 mg。术中、术后严密观察生命体征及瞳孔、意识改变，术后去枕平卧6 h，首日住院发病12 h后即进行置换，随后隔日1次，视患者病情及脑脊液颜色是否黄变决定置换次数，一般为3～4次。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0处理数据。2组一般资料的比较应用两独立样本t检验和χ2检验，2组不同时间点TCD各参数的比较应用重复测量数据的方差分析，ICP预测应用多重线性回归分析，2组CVS发生率的比较应用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料和TCD各参数比较 2组一般资料比较见表1。2组不同时间点TCD各参数比较见表2～5。

表1 2组患者一般资料比较(n=30)

表2 2组不同时间点vs比较(n=30)cm/s

表3 2组不同时间点vm比较(n=30)cm/s

表4 2组不同时间点vd比较(n=30)cm/s

表5 2组不同时间点PI比较(n=30)cm/s

2.2 2组急性期CVS发生情况比较 置换组CVS发生率为 16.7%(5/30)，低于非置换组［46.7%(14/30)］，χ2=6.239，P=0.012，且程度较轻，无重度CVS发生。

2.3 多重线性回归分析结果 以PI为解释变量，以ICP为反应变量，建立线性回归方程:ICP(单位mmHg)=4.666+15.246 × PI(F=93.275，P ＜0.001;R2=0.352)。应用该回归方程对ICP进行预测，与实际ICP比较，预测差值在5 mmHg内者占85.6%(149/174)。

3 讨论

TCD诊断SAH后CVS特异性高达97%～100%。目前预防和治疗CVS的主要药物为钙离子拮抗剂。除药物治疗外，脑脊液置换、引流也被证明是有效预防和治疗CVS的方法［5-6］，已广泛应用于临床。

该研究在对SAH患者常规应用尼膜同预防CVS的基础上对观察病例再施予脑脊液置换术，通过TCD动态观察SAH急性期患者脑血流动力学变化，评估脑脊液置换术预防CVS的效果。重复测量数据的方差分析显示2组患者病程不同时间点vs、vm及vd差异均有统计学意义，组间效应及交互效应vs差异均有统计学意义，血流速度随病程呈逐渐增快趋势，这与CVS多发生于SAH后2～3 d，7～10 d达高峰的发展规律基本一致。置换组血流速度第5天达高峰，第7天稍有减慢，而非置换组第7天达高峰;置换组CVS发生率低于非置换组且多为轻度痉挛，而非置换组多为中重度痉挛，可见，脑脊液置换可有效降低SAH患者急性期CVS的发生率，减轻痉挛程度。脑脊液置换能尽快清除蛛网膜下腔的积血，刺激脑脊液分泌，促进脑脊液循环，新分泌出来的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，减少了临床CVS的发生率。

在前期研究中，作者应用TCD对初期ICH患者的 ICP 进行了无创预测［7-9］，与一些国外学者［10-11］的研究结果类似，充分肯定了TCD进行无创颅内压监护的可靠性与准确性。该研究建立了回归方程对SAH急性期患者的ICP进行预测，与实际ICP比较，预测差值在5 mmHg内者占85.6%，接近前期研究中应用TCD对颅内感染患者ICP的预测结果［8］，稍差于对脑出血患者ICP的预测结果［9］。

综上所述，SAH急性期脑血流速度呈增快趋势，脑脊液置换可有效减轻CVS;TCD可较为准确地无创预测SAH急性期患者的ICP。

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