腰硬联合麻醉在剖宫产手术中合理麻醉的应用

吴刚

（怀化市第一人民医院麻醉科 湖南怀化 418000）

产妇及剖宫产手术具有一定的特殊性，腰硬联合麻醉实行剖腹产手术中发现麻醉平面与麻醉效果和不良反应的发生有一定的关系。我院2008年10月至2010年10月妇产科手术施行腰麻和硬膜外联合麻醉下行剖宫产手术的产妇180例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院2008年10月至2010年10月妇产科手术施行腰麻和硬膜外联合麻醉下行剖宫产手术的产妇180例，ASAⅠ～Ⅱ级，患者均无明显的心肺功能异常，身高155～165cm。随机分为3组，每组60例。按照调整麻醉平面上界，按照固定的最高平面分为Ⅰ组T4～ T5,Ⅱ 组 T6～ T8,Ⅲ 组 T9～ T10。

1.2 麻醉方法

三组均采用腰硬联合麻醉，选取L2～3间隙穿刺成功后，蛛网膜下腔使用重比重0.5%的布比卡因2.2mL，硬膜外腔向头端置管3cm，调整麻醉平面上界，使各组不同，Ⅰ组T4～T5,Ⅱ组T6～TB,Ⅲ组T9～T10，术中监测血压、心率、血氧饱和度和心电图。

1.3 观察指标

用针刺法确定麻醉感觉阻滞的上界平面，观察各组达最高阻滞平面时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SPO2)，观察术中恶心呕吐、寒战及腹部牵拉不适等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术中情况

各组病人术中平均动脉压、心率及血氧饱和度变化,见表1。在术前麻醉阻滞达最高平面时，Ⅱ、Ⅲ组的MAP、HR与麻醉前比较无差异，Ⅰ组与麻醉前比较差异有统计学意义(P＜0.05），且Ⅰ组伴有较为明显的SPO2的下降(P＜0.05），经吸氧后才回升。3组手术时间比较无明显差异，但术中出血量比较，Ⅰ组多于Ⅱ、Ⅲ2组(P＜0.05),Ⅰ组为(282.23±56.21)mL,Ⅱ组为(231.34±65.34)mL,Ⅲ组为(242.25±57.45)mL。

2.2 不良反应

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术中感腹部牵拉不适的不良反应的发生率分别为5%(2/40)、10%(4/40)、40%(16/40),Ⅲ组的发生率明显要高于Ⅰ、Ⅱ组(P＜0.05)。恶心呕吐及寒颤的发生Ⅰ组各有8例(20%)和20例(50%),Ⅱ组各有2例(5%)和4例(10%),Ⅲ组各有10例(25%)和2例(5%)。其中恶心呕吐的发生率Ⅱ组明显要低于其他2组(P＜0.05)，寒颤的发生率Ⅰ组要高于其他2组(P＜0.05)。

3 讨论

剖宫产手术麻醉由于产妇较为特殊的生理变化，并且要考虑对母婴的影响，国内一般以椎管内麻醉为主，但对较为合理的阻滞平面的选择，使其既能保证麻醉效果，又能最大可能的减少不良反应以及对产后子宫收缩的抑制作用则未见专门报道。

子宫等内生殖器的神经主要由分别起源于T12～L2和S2～S4脊髓的交感神经和副交感神经来支配。而支配腹腔上部内脏器官的自主神经主要由腹腔丛发出的神经来支配，腹腔丛位于T6～T12水平，由两侧内脏大小神经及部分迷走神经的腹腔支也加人其中，所以要较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等的牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近T6的水平。

表1 各组循环及血氧饱和度变化(±s)

表1 各组循环及血氧饱和度变化(±s)

MAP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)组别基础 最高平面时 基础 最高平面时 基础 最高平面时Ⅰ组 95±12 78±11 86±12 89±14 98±0.6 91±0.9Ⅱ组 94±13 89±12 85±15 88±13 98±0.7 97±0.6Ⅲ组 93±11 88±14 87±13 90±11 97±0.8 96±0.7

腰麻和硬膜外联合麻醉用于剖宫产中的主要并发症是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关[1]，麻醉平面越高，由于交感神经的广泛阻滞，低血压的发生率也越高。本文也显示Ⅰ组低血压的发生率明显要高于Ⅱ、Ⅲ组，同时由此而导致的恶心呕吐及寒颤的发生率也明显增加。而低血压将会影响到产妇心脑血液供应及引起胎儿缺氧和酸中毒。

另外，由于产妇以胸式呼吸为主，阻滞平面达T4时，使胸式呼吸受一定抑制，加之其隔肌活动幅度的受限，以及麻醉和手术对腹肌不同程度的抑制和损伤，降低了呼吸的储备功能[2]，本文也观察到Ⅰ组中在麻醉诱导期伴有SPO2的下降。麻醉平面上界在T9～T10时，虽然切皮时无痛，但对支配腹腔主要器官的腹腔丛神经不能完全阻滞，进腹后的牵拉不适的反应较为严重，同时由于牵拉刺激所引起的恶心呕吐的发生率也较高。

产后子宫收缩不良是剖宫产术中失血的主要因素，其中神经阻滞平面超过T6以上对宫缩有较明显的抑制，而控制平面不超过T8，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹部肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制[3]，本文在术中也发现，在胎盘娩出时，Ⅰ组子宫收缩相对较差，多数宫腔内出血量偏多。

综上所述，在剖宫产手术中，调整麻醉平面上界在T6～T8水平，既能达到平稳、较好的麻醉效果，又能减少不良反应，是比较合理的麻醉平面选择。

[1]亓振国.腰硬联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产术中的应用[J].河北医药，2008，30：1590.

[2]叶之毅，刘东辉，张坤全，等.剖宫产腰硬联合麻醉仰卧位低血压综合征的防治[J].广东医学,2008，29：308～309.

[3]李翠荣.麻黄碱在预防剖宫产腰麻时仰卧位低血压综合征中的应用[J].山东医药,2008,48:94～95.