外伤致股骨髁部骨折的临床治疗

覃道义 文跃军 黄亿

(望城县人民医院 长沙 410200)

股骨髁部(髁间及髁上)骨折是膝关节常见损伤。骨折块常因周围关节囊、韧带、肌肉等组织牵拉,可并发腘动脉、神经及其周围软组织的广泛损伤,成为临床治疗难点。回顾性分析我院自2005年1月至2010年12月间,应用股骨髁支持钢板、动力髁治疗股骨髁部骨折患者共72例,现将报道如下。

1 临床资料

本组共72例,年龄12～63岁;男45例,女27例;交通伤55例,坠落伤13例,压砸伤4例;受伤至入院时间均为30min～2d。应用DCS与CBP治疗分组情况:DCS组A型21例(A1:9,A2:6,A3:5),C型12例(C1:5,C2:6);CBP组A型24例(A1:10,A2:6,A3:8),C型15例(C1:5,C2:4,C3;9)。2组分型构成比较,P>0.05,差异无显著性。

2 治疗方法

2.1 手术方法

闭合性骨折行石膏托外固定,选择1～7d内进行手术;开放性骨折经急诊清创后即行内固定手术;合并颅脑损伤及胸腹部损伤者,在相关科室治疗,病情稳定后行手术治疗。患者取平卧位,根据病情使用全身麻醉或硬膜外麻醉,股骨远段外侧切口,常规入路,暴露骨折断端,清除淤血,根据情况修复或切除半月板,修复交叉韧带。DCS组:将DCS螺钉导针垂直于股骨干轴线,在关节面以近2cm及外髁前半中部定位打入,“C”型臂透视定位,导针头在股骨内侧皮质下1cm稍偏后方,扩孔器扩孔,拧入髁螺钉,于其上安装DCS钢板并用加压螺钉予锁定,逐枚固定钢板上其余螺孔。CBP组:外侧方放置钢板,髁部选用3～5枚松质骨螺钉固定。合并髌骨骨折者可用记忆合金髌骨环抱器或张力带钢丝固定,其他骨折根据患者耐受情况,同时手术或二期手术。检查膝关节的活动范围和骨折端的稳定性,冲洗切口,修复髌上囊,减少术后膝关节粘连。切口置负压引流管,逐层缝合后加压包扎。

表1 2组术后引流量及骨折临床愈合时间比较(±s)

表1 2组术后引流量及骨折临床愈合时间比较(±s)

术后引流量(min)临床愈合时间(m)组别A C A C DCS组 163.44±35.25 188.90±41.67 8.13±2.03 9.22±1.79 CBP组 167.89±33.51 212.50±62.61 10.37±2.91 9.75±2.42

2.2 评定标准

膝关节Kolment评定。优:膝关节完全伸直,屈曲度>120°,无疼痛及畸形;良:膝关节完全伸直,屈曲度>90°,无或偶有轻微疼痛;可:膝关节活动范围>60°,常有轻疼;差:膝关节活动范围<60°,经常发生疼痛或呈持续性痛。

2.3 统计学方法

应用简明统计分析JMTJFX软件,Pearson卡方检验,P<0.05对比有显著性差异。

3 结果

2组患者切口均一期愈合,无皮肤坏死,无内固定物折断及松动。治疗方法临床比较(表1、2)。

分别将2组病例中A型及C型骨折术后引流量分别比较,均得出P>0.05,差异无显著性;A型骨折临床愈合时间比较,P<0.05,差异有显著性。C型骨折术后临床愈合时间比较,P>0.05,差异无显著性;术后骨折畸形愈合率分别比较,均得出P>0.05,差异无显著性;术后膝关节功能优良率分别比较,均得出P>0.05,差异无显著性。

以上得出,动力髁螺钉与髁支撑钢板在治疗股骨髁骨折中,A型骨折术后骨折临床愈合时间前者早于后者;畸形愈合率与膝关节功能优良率相同。对于A型骨折动力髁螺钉在手术时间、术中出血量及术后骨折临床愈合时间上均优于髁支撑钢板,应首先考虑应用。C型骨折治疗中,手术时间及术中出血量,应用动力髁螺钉优于髁支撑钢板,在两者皆可的情况下优先考虑使用动力髁螺钉。但对于C3型骨折,髁支撑钢板可牢靠固定,疗效满意。

表2 2组术后畸形愈合率及膝关节功能优良率比较(%)

4 讨论

股骨髁骨折多为高能量损伤,常导致股骨远端相关解剖结构严重破坏,三维平面的关节面骨折,碎片较多且大小不一,塌陷翻转移位,骨缺损严重、复位固定困难,往往难以达到解剖复位[1]。骨折准确复位和膝关节功能最大限度的保留成为治疗的中心问题[2]。临床上手术治疗目的是使关节面骨折达到解剖复位,恢复骨折的轴向和旋转排列,股骨干和股骨髁的牢固固定。膝关节早期的功能锻炼是功能恢复的关键,其前提是骨折复位良好和固定牢靠。

股骨髁骨折由于早期处理不当,易引起骨不愈合或畸形愈合,骨折端骨质明显疏松,膝关节僵硬。处理时可使用髁支持钢板,增加远端螺钉固定数,以增加稳定性。术后用长腿石膏管型辅助固定,在膝关节骨愈合牢固及良好塑形后再行松解。

DCS固定的优点:安置较简单、矢状面上允许一定误差;髁螺钉导向准确,固定后钢板与股骨干较贴服;髁螺钉横截面较大,可使骨折块加压,固定牢靠,可允许术后早期膝关节功能锻炼;遇内固定物松动或断裂,易更换装置。缺点为:要求在水平面和冠状面上精确安放;双髁以髁螺钉为轴容易旋转,矢状面上不稳,常需辅以拉力螺钉;对于严重粉碎并骨质疏松的骨折,钻孔常刮出大量松质骨,易影响髁部完整性及稳定性;内侧皮质有缺损者,容易内翻造成钢板折弯。

CBP的特点:根据股骨下段解剖特点设计,分左、右型,钢板与股骨外髁及髁上股骨外侧骨面紧贴,术中无需塑形,能有效维持骨折端解剖复位。股骨髁支撑钢板远端呈分叉“Y”形,整块钢板厚薄不均,可使应力分散,符合生物力学要求。远端有多个松质骨螺钉孔,较适用于C3型骨折,因为此类型骨折股骨髁粉碎严重,关节碎片多,需经远端钢板孔用多枚螺钉固定,对于伴有冠状面受累的股骨髁粉碎性骨折首选髁支撑钢板[3～4]。这种钢板设计合理,使骨折得到良好的复位和固定,且操作简单,能满足术后早期锻炼。

综上,CBP及DCS治疗股骨髁骨折各具优点,临床上应根据病情、患者意愿等选择最适合的手术方法。

[1]吕夫新,仲崇昆,胡义明,等.动力髁部螺钉治疗股骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2002,4:313～314.

[2]马庆文,王铁兵,马建民.解剖型钢板植骨下治疗股骨下端复杂粉碎骨折[J].中华创伤杂志,2004,6:694～695.

[3]Bolhofner BR,Carmen B,Clifford P.The results of openreduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic(indirect)reduction technique[J].J Orthop Trauma,1996,10(6):372～377.

[4]Ostrum FR,Geel C.Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft[J].J Orthop Trauma,1995,9(4):278～284.