循证护理在规避围术期患者低体温风险中的临床应用

董美丽 于兰贞

(1.青岛大学医学院附属医院 山东青岛 266003; 2.青岛大学附属烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000)

低体温是指核心体温低于36℃。研究指出,50%～70%手术患者会出现围术期低体温[1]。低体温可造成机体一系列病理生理学改变及围术期心肌缺血、凝血疾病和伤口感染等并发症,并可延迟拔管和延长PACU滞留时间,增加住院费用,影响预后。Poveda Vde B[2]研究显示:围术期低体温是可以预防的,且护士在其中扮演着重要的角色。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为证据,提出问题,寻找实证,提高护理质量,保证患者安全。2011年2～5月我们对40例妇科腹腔镜手术患者应用循证护理模式规避术中低体温,取得良好效果,现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

对象为2011年2月至5月我科配合的40例妇科腹腔镜手术患者,其中子宫肌瘤剥除15例,子宫全切12例,卵巢囊肿剥除8例,广泛性子宫切除5例;年龄19～62岁,平均47岁;40例患者一般资料比较无显著差异。均采用气管插管全身麻醉,麻醉成功后将温度探头置入鼻咽部,连接HP监护仪,持续监测鼻咽部温度,作为机体核心温度。

1.2 方法

1.2.1 成立循证护理小组,确定护理问题 循证护理小组由科护士长、护士长、手术室护士、麻醉师等组成,均接受过循证护理知识的培训。小组针对本组患者情况,手术特点,提出患者发生围术期低体温的主要影响因素:(1)全身麻醉抑制自身体温调节功能;(2)低温环境;(3)静脉输液、腹腔冲洗、CO2气腹;(4)其他因素:如手术体位的摆放、消毒液蒸发等。

1.2.2 循证支持 利用互联网检索Coehrane图书馆、PubMed、中国生物医学文献数据库(China BiologyMedical Database.CBM)和中国知识基础设施工程(ChinaNational Knowledge Infr astructure,CNKI)原始文献数据库。以“围术期低体温、机制、护理、预防”为关键词检索到相关文章90多篇,从检索到文献题录中筛选出最重要的题录,查找期刊原文,评判性阅读全文并从中发现证据。结合临床经验及患者的需求,制订并实施最佳护理方案。

2 护理实施

2.1 循证问题1:全身麻醉对体温的影响

2.1.1 循证支持 查阅文献获知:全身麻醉可明显抑制体温调节中枢,使冷反应行为丧失,加之麻醉诱导期血管舒张,手术体位摆放暴露,消毒液蒸发等,使体热从核心室向外周室重新分布,患者体温迅速下降,尤其是麻醉开始后30～40min内患者体温可降至35℃以下,在此阶段如果未做好患者体温管理,术后70%患者会发生低体温。

2.1.2 干预措施 (1)加强医务人员的知识培训,使其了解并重视围术期低体温风险。(2)进行术前访视,评估术前患者的一些基本特征如年龄、身高、体重、收缩压、心率,预测术中发生低体温的可能性。(3)加强整个围术期患者体温管理,重视手术开始前及麻醉诱导期患者体温的保护,提倡尽早采取多种措施保温。(4)术中患者有10%热量是通过对吸入气体加温加湿丢失,因此使用某些仪器如“人工鼻”对患者吸人气体加温加湿预防围术期低体温有一定作用。(5)合理应用麻醉药品,尽可能减少麻醉药、缩短麻醉时间。

表1 患者手术中情况(±s)

表1 患者手术中情况(±s)

手术时间(min)二氧化碳用量(L)冲洗液量(mL)术中出血量(mL)63.78±31.25 167.03±140.13 1781.35±967.32 99.10±65.29

表2 患者术前后体温及寒战情况

2.2 循证问题2:低温环境

2.2.1 循证支持 查阅文献获知:全身麻醉后,患者体温调节中枢抑制,体温易随外界温度变化而变化,若手术室室温低于2l℃,患者易出现体温过低。

2.2.2 干预措施 (1)术前预保温:接送患者过程中尽量减少暴露。患者入室前1h至手术开始前室温控制在26℃,盖被置入40℃恒温箱内,患者入室后取出;热电阻加热毯于患者入室前30min打开,温度控制在40℃[3]。(2)手术开始后维持室温在22～24℃,相对湿度40%～50%。(3)Park H[4]等研究显示皮肤表面加温效果优于静脉输入加温液体;Lee L[5]等亦提出热辐射加温预防低体温。根据妇科腹腔镜手术特点,临床操作中我们采用背部置38℃热电阻加温毯,头颈部用双层棉布单U型覆盖,输液侧上肢用双层棉布单包裹后手下再置一加温至40°液体袋,另一侧肢体则用中单包裹后置于体侧,患者的双下肢亦用特制的棉腿套包裹以降低周缘组织与核心温度的温度阶差,减少热量损失。(4)有试验表明,单层覆盖物即能有效降低散热的30%,整个手术过程中减少患者的暴露,不施手术部位用保暖性能好的被服或手术巾遮盖,使之与周围的冷空气隔离,以减少散热。

2.3 循证问题3:静脉输液、腹腔冲洗、CO2气腹对机体的影响

2.3.1 循证支持 查阅文献获知:室温下每输入1000mL液体或200mL4℃血液,可使体温下降0.25～0.5℃。林卫红[6]等研究显示,腹腔镜手术中加温与未加温CO2对机体术后低体温及寒战等影响有显著差异。

2.3.2 干预措施 (1)加温输液:此措施是保持中心体温的有效措施,恒温箱加热静脉用液体至38℃输入,不能超过39℃,否则易引起溶血反应。(2)加温腹腔冲洗液:Okeke[7]研究指出,将冲洗液和输注液体加热至38℃能有效地预防经尿道前列腺切除术患者出现术中低体温。Kim YS[8]等研究肩关节镜手术中灌注液温度指出将灌注液温度加热至37～39℃能更好地避免患者低体温。本研究中将冲洗液用恒温箱加温至38℃,以800mL/h速度冲洗。(3)加温CO2有研究显示,不加温CO2随着手术时间的延长能引起手术患者的低体温,程度明显,且不加温组寒战发生率为83.3%,而加温组为23.3%。

将CO2经W0LF气腹加温机加温至37℃输入,可降低室温下输注对机体产生的不利影响。

2.4 循证问题4:体位摆放、消毒对体温影响

2.4.1 循证支持 查阅文献获知:手术体位摆放也可引起患者体温变化[9];皮肤消毒需要大量使用挥发性消毒剂,消毒剂在体表挥发可带走机体大量热量导致体温下降。

2.4.2 干预措施 (1)摆放体位时尽量减少患者的暴露,下肢穿特制腿套、上肢及胸部非手术区加盖棉单等。安置妇科腹腔镜小截石位时,双下肢上举以不超过20cm为宜。(2)消毒液加温至38℃或采用非挥发性消毒液。Wistrand C[10]等研究显示加温至38℃的消毒液能增强杀菌力,增加病人皮肤舒适感。

3 结果

3.1 手术时间

30～280min,平均(63.78+31.25)min;术中CO2用量23～630L,平均(167.03+140.13)L;术中冲洗液量200～3000mL,平均(1781.35+967.62)mL;术中出血量30～850mL,平均(99.10+65.29)mL(表1)。

3.2 患者术前后体温及寒战情况(表2)

4 讨论

正常情况下机体通过神经、内分泌等系统维持体温在36～37.4℃,由于麻醉、低温环境、过多暴露、输入室温液体、气体等因素,约有50%～70%手术患者会出现围术期低体温。围术期低体温可使红细胞变形,影响正常凝血功能;使血小板和各种凝血因子数量减少,功能减弱,降低凝血物质的活性,从而抑制凝血功能,出血时间可延长5～7倍;低温可增加手术中和手术后渗血量及腹腔引流量;还可导致其他多种并发症,如降低患者对手术创口感染的抵抗力,引起寒战,可致氧耗增加、心肌缺血及血流动力学紊乱等。

随着医学科技不断的纵深发展,围术期低体温越来越为广大医务人员所重视,美国麻醉医师协会提出围术期常规行体温监测,了解动态体温,预防术中低体温。

本研究结果显示:提高对围术期低体温认识,早期联合应用保暖毯、改变低温环境、加温输注液体及气体、尽量减少术中暴露等因素可有效避免低体温与寒战发生。研究中2例患者术后体温35.4、35.9℃,未发生术后寒战,分析原因:手术方式为广泛性子宫全切,手术时间＞260min,冲洗液用量2000～2700mL;二氧化碳用量＞600mL,出血量＞700mL,麻醉时间长、程度深,虽采取联合保温措施体温仍偏低,考虑在此基础上是否可尝试补充葡萄糖等能量补充剂,对此尚需做进一步研究。

[1]刘小颖,吴新民.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712～714.

[2]Poveda Vde B,Galvo CM.Hypothermia in the intraoperative period:can it be avoided[J].Rev Esc Enferm USP,2011,45(2):411～417.

[3]仲米兰,程月娥.肝移植患者术中低体温发生的原因及护理干预[J].中国实用护理杂志,2009,25(11):31～32.

[4]Park H,Yoon H.A comparison of the effects of intravenous fluid warming and skin surface warming on peri-operative body temperature and acid base balance of elderly patients with abdominal surgery[J].Taehan Kanho Hakhoe Chi,2007,37(7):1061～1072.

[5]Lee L, Leslie K.Intraoperative patient warming using radiant warming or forced-air warming during long operations[J].Anaesth Intensive Care,2004,32(3):358～361.

[6]林卫红,张丽清.加温二氧化碳建立气腹对腹腔镜手术患者体温及寒战发生的影响中华护理杂志,2007,42(10):953～954.

[7]Okeke LI.Effect of warni intravenous and irrigating fluids on body temperature during transurethral resection of the prostate glandEJ3[J].BMC Urol,2007,18(7):15.

[8]Kim YS,Lee JY.Comparative study of the influence ofroomtemperature and warmed fluid irrigation on body temperature in arthroscopic shoulder surgery[J].Arthroscopy,2009,25(1):24～29.

[9]朱映霞,杨秀霞.充气加温法对前列腺电切术患者术中低体温的预防效果[J].中国实用护理杂志,2008,24(7):50～51.

[10]Wistrand C,Nilsson U.Effects and experiences of warm versus cold skin disinfection[J].Br J Nurs,2011,20(3):148,150～151.