肾功能损害与冠心病的相关性探讨

刘世洁，张建义

(桂林医学院附属医院，广西桂林541001)

研究发现，慢性肾脏疾病(CKD)与心血管疾病(CVD)关系密切，肾功能损害，尤其伴高血压、糖尿病者心血管事件的发生率明显增高［1］;CVD发生的风险与血清肌酐(SCr)或尿微量蛋白(MAU)水平有关，但关于肾功能损害与冠心病关系的研究报道较少。为探讨二者的相关性，我们于2009年6月～2010年9月进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 263例冠心病患者，男209例，女37例。均符合制定2003年美国心脏病学会(AHA)的诊断标准:≥1支冠脉狭窄程度≥50%;弥漫性病变指病变长度≥20 mm，1支血管多处病变及血管全程或大部分纤细或明显迂曲僵硬。伴高血压93例，伴糖尿病103例。肾功能检查示肾功能损害(男性SCr＞115 μmol/L 及/或 MAU ＞30 mg/24 h，女性分别 ＞107 μmol/L 及/或 ＞30 mg/24 h)141 例(观察组)，年龄(64.51 ±9.53)岁;肾功能正常122 例(对照组)，年龄(62.68 ±9.47)岁。

1.2 观察项目 ①冠脉病变情况:行冠脉造影检查，观察冠脉弥漫性病变、病变血管支数，行冠脉病变评分(AHA评分)［2］。②心功能指标:行心脏超声检查测定左房、左室内径、室间隔厚度、左心室射血分数(ET)。③血糖:入院第2天清晨空腹抽取静脉血测定血糖(FBS)。比较两组冠脉病变情况及不同冠脉病变支数者肾功能指标、有无伴发疾病者冠脉造影及肾功能指标、血糖及心功能指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件行统计学处理，计量资料以±s表示，正态分布资料比较采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，组间均数比较采用 t检验;计数资料用 Pearson χ2检验或用Fishar精确检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉病变情况及其与肾功能指标的关系 见表1、表2。

表1 两组冠脉病变情况比较(±s)

表1 两组冠脉病变情况比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01

组别 n 冠脉病变支数1支 2支 3支弥漫病变例%病变血管支数AHA评分(分)观察组 141 22* 48 71* 67 47.5*2.35 ±0.84* 8.63 ±3.49*对照组122 41 36 45 33 27.5 2.03 ±0.74 7.01 ±3.72

表2 两组不同冠脉病变支数者肾功能指标比较(±s)

表2 两组不同冠脉病变支数者肾功能指标比较(±s)

注:与1支病变比较，*P ＜0.01;与2支病变比较，#P ＜0.05

冠脉病变支数 n MAU(mg/24 h) SCr(μmol/L)1支63 25.15 ±19.64 91.95 ±33.25 2 支 84 41.77 ±38.42* 98.09 ±30.51*3 支 116 57.44 ±50.02*# 109.98 ±42.88*#

2.2 有伴发疾病者冠脉病变情况及肾功能指标比较 见表3。

表3 有、无伴发疾病者冠脉积分、左心室射血分数及肾功能指标比较(±s)

表3 有、无伴发疾病者冠脉积分、左心室射血分数及肾功能指标比较(±s)

注:与冠心病伴糖尿病比较，#P＜0.01;与冠心病伴高血压比较，*P＜0.05

伴发疾病 n 冠脉病变积分 左心室射血分数 SCr(μmol/L) MAU(mg/24 h)单纯冠心病 69 6.84 ±2.87#* 0.60 ±0.10# 90.66 ±23.36#* 30.21 ±22.60#*冠心病伴高血压 93 7.87 ±3.15# 0.59 ±0.11# 104.38 ±31.30# 39.43 ±24.31#冠心病伴糖尿病 103 9.21 ±3.07 0.54 ±0.10 109.53 ±32.49 60.22 ±56.29

2.3 血糖及心功能指标 见表4。

表4 两组血糖及心功能指标比较(±s)

表4 两组血糖及心功能指标比较(±s)

检测指标 观察组(n=141)对照组(n=122)P值FBS(mmol/L)5.76 ±1.68 5.39 ±1.48 ＜0.05左房内径(mm) 35.92 ±6.12 35.77 ±7.95 ＞0.05左室内径(mm) 51.06 ±7.75 49.08 ±6.82 ＜0.05室间隔厚度(mm) 9.45 ±2.39 9.38 ±3.03 ＞0.05左心室射血分数(分)0.56 ±0.11 0.60 ±0.11 ＜0.01

3 讨论

CVD的传统危险因素包括高血压、糖尿病、血脂紊乱等，新发现的危险因素有C反应蛋白、脂蛋白(a)、纤维蛋白原等。近年来多项研究显示，慢性肾功能损害或CKD亦与冠心病及CVD有关，随肾功能损害程度的加重，冠心病患病率及死亡率亦随之增高［1，3］。

Klausen等［4］对2 762例30～70岁健康志愿者平均随访7～9年，结果显示MAU、SCr升高或二者均升高者冠心病患病率及死亡危险均显著增加，经调整了年龄、性别、血压、血脂等危险因素后，其相关性仍独立存在。Schillaci等［5］对1 829例无动脉粥样硬化证据的高血压患者随访4 a，发现其心血管事件发生率与SCr水平显著相关。本研究显示MAU、SCr水平与冠心病冠脉血管病变支数呈正相关，随肾功能损害程度加重，冠脉病变支数及病变积分显著增加，说明伴肾功能损害可使冠脉病变进一步加重，肾功能损害是冠心病的危险因素。其机制为血管内皮损伤后血管内皮的损伤脂质得以渗入，导致平滑肌细胞增殖，动脉粥样硬化斑块形成;肾脏缺血时超氧化物增加，一氧化碳(NO)合成减少，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成增加，不仅使血压增高，还引发一系列的炎症及氧化应激反应，促进动脉粥样硬化及不稳定斑块的形成［6，7］。本研究结果均印证了上述病理生理的改变。

本研究两组血脂指标无显著差异，但观察组血压和血糖水平显著高于对照组，提示高血压和糖尿病是肾功能损害的主要原因。此与我们先前的研究及国内外报道相符，即高血压及/或糖尿病作为原发病，其病情控制不良可引起肾功能损害，后者又加重了原发病。此种情况下不仅血压或血糖更难控制，同时可促进心血管事件的发生［1］。

高血压患者肾脏血流的特点是肾小球血管阻力降低而血流量增高，使肾小球处于高脉压状态，久之使肾血管内皮功能损伤、肾小球受损、肾功能损害，MAU 及/或 SCr水平增高。Jan等［8］研究证实，伴MAU增高的高血压患者冠心病患病率比MAU正常者高4倍，且与冠心病的死亡率密切相关。Chertow等［9］研究发现，CKD患者随肾小球滤过率降低，心血管事件发生率及病死率增加。CKD患者心血管事件增高的原因除传统的危险因素外，还与肾功能损害后一系列的病理生理改变有关，如炎症反应加剧、内皮功能障碍等。本研究结果显示，冠心病患者MAU及SCr水平越高、冠脉病变支数越多，说明在传统危险因素的基础上伴肾功能损害者冠脉病变进一步加重，这一发现为临床冠心病的防治提供了依据，特别是为心肾双系统的共同防治提供了科学依据。

对糖尿病患者来讲，MAU及SCr水平升高不仅说明肾功能损害，亦标志着全身血管及冠状动脉损害加重。大量临床研究证实，冠心病伴糖尿病患者冠脉病变范围广，多支多段血管病变、管腔严重狭窄或闭塞、弥漫性病变的发生率高［10］。此与糖尿病患者有多重心血管病危险因素的聚集有关，如肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血管内皮功能紊乱、脂质代谢紊乱及炎症因子等均为糖尿病并发冠心病的重要原因，在此基础上如伴有肾功能损害，则血糖更难控制、冠脉病变也更严重、更复杂。本研究示冠心病伴有糖尿病患者冠脉病变积分、SCr及MAU不仅显著高于不伴糖尿病者，亦显著高于冠心病伴高血压患者，说明糖尿病对冠脉的损害比高血压更明显，如高血压及糖尿病共存，则靶器官、特别是冠状动脉和肾脏的损害更明显。肾功能损害可降低血液携氧能力，使动脉中层血管僵硬;血压升高后剪切应力增加，致动脉粥样斑块不稳定，使急性冠脉综合征及心血管事件的发生率增加［11］。因此严格控制血压及血糖，注重靶器官保护，是防治心血管事件的重要措施。

综上所述，冠心病伴肾功能损害者冠脉病变程度加重;严格控制高血压及糖尿病、注重靶器官保护是防治心血管事件的重要措施。

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