经颅彩色多普勒超声(TCCS)和颈部动脉超声联合诊断后循环动脉严重狭窄1例

徐 静,童 岚,孟宪瑛,邢英琦

(吉林大学第一医院神经内科,吉林长春130021)

1 病例资料

患者,男性,47岁。因发作性“视物旋转、恶心、呕吐”1.5个月,加重1周于2010年7月29日门诊就诊。于1.5个月前无诱因出现视物旋转,伴恶心、呕吐,症状约3天发作1次,每次持续3 min左右。伴有头沉、睡眠增多,乏力等表现。近1周上述症状加重,发作次数增加,为求诊治来门诊就诊。既往高血压5年,最高210/140 mmHg,血压控制不佳。无糖尿病、冠心病、高血脂症。吸烟28年,每日10支。无饮酒嗜好。查体:血压190/120 mmHg,心肺呼吸音清晰。神经系统查体:神清,颅神经查体无异常,双侧肢体肌力5级,深浅感觉均正常,共济运动稳准,无病理反射。

颈部动脉超声报告:1双侧颈部动脉内中膜限局性增厚伴多发斑块形成;2左侧椎动脉椎间隙段呈低流速高阻力血流信号改变(见图1B),考虑颅内段存在严重狭窄;3右侧锁骨下动脉起始处狭窄(90%-99%,见图 1 C和1 D),右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期(见图1A)。

经颅彩色多普勒超声(TCCS,图2 A-B):左侧椎动脉颅内段可见管径限局性狭窄,局部血流速度275/110 cm/s,可见湍流、涡流,声频粗糙,TCCS诊断为左侧椎动脉严重狭窄。

图1 颈部动脉超声图像 图A:右侧椎动脉(RVA)频谱;图 B:左侧椎动脉(LVA)频谱;图 C右侧锁骨下动脉(RSUBA)图像;图D右侧锁骨下动脉频谱。

经颅多普勒超声(TCD,图略):报告为左侧椎动脉严重狭窄,双侧大脑后动脉及基底动脉均呈低流速低搏动改变。诊断:短暂性脑缺血发作;左侧椎动脉V4段严重狭窄;右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期,右侧锁骨下动脉起始处狭窄(70%-99%)。诊治经过:故综合TCD、TCCD及颈部动脉超声,诊断为右侧锁骨下动脉严重狭窄,右侧锁骨下动脉盗血综合征Ⅱ期,左侧椎动脉严重狭窄。考虑因双侧椎动脉血流量均明显减少,目前已经出现反复的眩晕、呕吐等后循环缺血症状,建议住院支架治疗。但患者经济条件不好,要求回去筹钱。给予口服每日一次阿司匹林100 mg,玻立维75 mg,立普妥40 mg,并叮嘱尽早支架治疗。

图2 经颅彩色多普勒超声(TCCS)和头 CT 图 A:左侧椎动脉(LVA)图像;图B:LVA频谱;图 C和图D:CT图像。

但10天后患者症状加重,因发作性左侧肢体麻木2天,加重伴左侧肢体活动不灵1天于2010年8月9日14:30分入院。伴有言语笨、耳鸣、恶心、上眼睑下垂、吞咽困难、饮水呛咳。入院血压190/110 mmHg,神清,构音障碍,右上眼睑下垂。可见旋转眼震,右侧中枢性面瘫,伸舌右偏。左侧肌力0级,腱反射减弱,左侧偏身痛觉减退,Babinshi征阳性。头CT示左侧小脑半球低密度影(图2 C和D)。诊断为小脑梗死,责任动脉左侧椎动脉,发病机制考虑为低灌注/栓子清除能力下降。因已经出现缺血灶,而且过了溶栓时间窗,故给予抗血小板聚集、改善循环、控制血压、及支持对症治疗。当天20:15分,患者病情加重,烦躁,呼吸困难,血氧饱和度下降至87%,面部发绀,四肢厥冷。行气管切开。9:50症状好转,血氧饱和度95%,面部颜色及四肢温度恢复正常。之后家属因经济条件不好放弃治疗。

2 讨论

多年来人们一直认为,后循环缺血症状大多由血流动力学障碍所致,故把后循环短暂性缺血症状诊断为椎基底动脉供血不足。事实上,临床上遇到的眩晕患者,与颈椎病相关的眩晕是罕见的,为此中国后循环缺血专家组共识组发表了“中国后循环缺血的专家共识”[1]。后循环缺血是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。常见症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体瘫痪、共济失调、构音或吞咽困难。该患者最初表现为发作性视物旋转、恶心、呕吐,伴有头沉、睡眠增多,乏力等表现,此时一定要引起医生的高度重视,做相应的血管检查,绝对不能把症状归为“椎基底动脉供血不足”。后循环缺血病因包括动脉粥样硬化、栓塞、穿支动脉病变,约40%为栓塞所致。该患的发病机制可能为栓子清除能力下降合并栓子脱落所至。

TCD与颈部动脉超声是脑血管检查的首选手段,该患已经通过TCD和颈部动脉超声诊断了右侧锁骨下动脉的严重狭窄,右侧椎动脉的II期盗血频谱改变。TCD在85 mm的深度探测到了一条高流速的狭窄血流信号,但是无法鉴别这个狭窄处是位于椎动脉还是基底动脉,TCCS不仅能探测到血流频谱,而且可以探测到血管的二维结构、彩色血流的充盈情况,可用于鉴别颅内动脉狭窄的部位[2]。

该患者是个失败的案例,经济条件不足、家属和患者对病情不重视是其主要原因。在整个的治疗过程中,有两次处于可挽救生命的十字路口。第一次是7月29日超声已经诊断了后循环动脉的的严重狭窄,基底动脉及大脑后动脉均是低流速低搏动改变,此时是支架治疗的最佳时机。椎动脉支架治疗的适应症包括:1有症状的双侧高度狭窄患者;2对侧椎动脉闭塞或发育不良的患者。该患者为双侧高度狭窄,因此我们积极的建议患者选择支架治疗,通过放置支架可明显改善椎动脉的缺血症状,降低脑梗塞的发生率,而且对于技术成熟的医生来说,椎动脉放置支架的成功率非常高[3]。第二次是8月8日患者刚发病的时候,当时发作性左侧肢体发麻,此时可以急性动脉溶栓、急性血管成形术。根据溶栓适应症:1明显的神经功能障碍,持续1小时以上;2 CT提示脑干、小脑无新鲜的梗死灶;3 24-72小时以内。但是该患到达医院时已经距离此次发病2天,CT出现了小脑的大面积梗死灶,因此错过了动脉溶栓和急性血管成形术的时机。

该患在发作性缺血症状时,通过超声检查已经明确了双侧后循环动脉的严重狭窄,但是错过了两次治疗时机,最终发展到大面积小脑梗死、气管切开,放弃治疗出院。提醒我们此类患者一旦诊断双侧后循环血管严重狭窄,应该积极的支架治疗。并且也期望能建立对这种极有治疗价值但经济困难者的医疗救助系统。

[1]中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志,2006,45:786.

[2]Tateishi Y,Iguchi Y,Kimura K,et al.Contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography criteria for basilar artery stenosis[J].J Neuroimaging,2008,18:407.

[3]Jenkins JS,Patel SN,White CJ,et al.Endovascular stenting for vertebral artery stenosis[J].J Am Coll Cardiol,2007,55:538.