副神经节瘤的细胞学诊断及鉴别诊断

秦建兵,解建军,马广贞,周 莉

(1.聊城市第三人民医院病理科,山东聊城252600;2.泰山医学院附属聊城市第二医院病理科,山东临清252601)

副神经节瘤为非嗜铬性副神经节所发生的肿瘤,可分为交感神经副神经节瘤及副交感神经副神经节瘤两大类[1],主要分布在头颈部、腹膜后、纵隔及膀胱等部位。多表现为缓慢生长的质硬结节[2],可能误诊为炎性病变或其他良恶性肿瘤,临床多以术中冰冻或术后病理检查确诊。穿刺细胞学、术中印片或刮片细胞学检查是一种操作简单、诊断快速的检查方法,在临床上应用较为广泛,但对于副神经节瘤的细胞学诊断国内未见报道。我们收集4例此类病变的细胞学涂片,重点观察其细胞学特点,并与易混淆的涎腺肌上皮瘤、小细胞神经内分泌癌、非霍奇金氏淋巴瘤及恶性黑色素瘤的细胞学特点进行比较。

1 材料与方法

1.1材料收集2000年5月-2006年4月聊城市第二人民医院和聊城市人民医院病理科4例副神经节瘤细胞学病例(穿刺细胞学2例、压片1例、涂片1例)及5例对照病例(颌下腺浆细胞样为主的肌上皮瘤1例,淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫性大B细胞淋巴瘤各1例,恶性黑色素瘤1例,小细胞神经内分泌癌1例),9例均得到术后病理证实。

1.2方法穿刺细胞学采用7号针头无负压吸取[3],例1、例2均在B超下定位以保证针头完全进入肿瘤,同时可防止误穿血管,针头在肿块的不同方向反复提拉旋转数次后迅速拔出,将吸出物涂在载玻片上,马上95%乙醇固定,HE染色。例3采用压片法[4],例4采用刮片法,刮片时将术中送检组织沿最大面剖开后用解剖刀沿30度倾斜角轻轻刮取肿瘤剖面,在载玻片上涂平后95%乙醇湿固定,HE染,显微镜观察。

2 结果

2.1临床资料本组病例男性2例,女性2例,年龄18-48岁,平均29.2岁。肿瘤大小直径3-12 cm,发生在颈部者多表现为质硬肿块,发生在腹部常见症状为腹部疼痛,腹胀。B超、CT检查均提示病变区实性结节。两组临床情况见表1、2。

表1 4例副神经节瘤的临床情况

表2 5例对照病例的临床情况

2.2镜检4例副神经节瘤的涂片细胞学均细胞量丰富,共同特点:涂片呈均匀细颗粒状,无粗颗粒状细胞团,涂片内细胞成份较单一,呈松散粘连性分布(图1),无胞质或有少量淡染嗜酸性胞质,细胞核较小,呈卵圆形或长梭形,染色质细颗粒状,可见小核仁,未见胞质内或胞核内包涵体;偶见单个明显增大的细胞核,核膜较光滑,核内染色质淡染,核仁较大(图2),偶见长杆状支持细胞(图 3)。例1、2与例3、4细胞学相比,在例3及例4中更易见到粗大的胶原纤维及薄壁分枝状血管结构(图4、图5),且例3、4中的单个明显增大的细胞核更易见到。

图1 低倍镜下示细胞成份单一,呈松散粘连性分布×10

图2 高倍下示细胞呈卵圆形或长梭形,可见核仁明显的较大的肿瘤细胞核×40

图3 高倍下可见长杆状支持细胞×40

图4 高倍下可见粗大胶原纤维×40

图5 高倍下示薄壁分枝状血管细胞×40

3 讨论

副神经节瘤是一种较罕见的发生在副神经节的肿瘤,可分为交感神经副神经节瘤和副交感神经副神经节瘤两大类,由于其生长缓慢及临床症状多不典型等特点,临床往往行冰冻检查或术前结节穿刺以明确诊断,对于此类肿瘤的细胞学涂片特点目前国内未见报道,最早有关副神经节瘤的涂片细胞学特征的描述见于Luis A.Guarda等报道的一例发生于十二指肠的副神经节瘤术中刮片细胞学病例,根据其描述细胞学涂片主要以上皮样细胞、节细胞及纺缍形细胞为主。

3.1诊断要点副神经节瘤组织学呈巢状、腺泡样或弥漫实体性结构,间质富于毛细血管或较宽的胶原性硬化带,肿瘤细胞呈多边形或卵圆形,细胞质丰富、淡染或嗜酸性细颗粒状,肿瘤细胞巢周边多见扁平支持细胞围绕。在细胞学涂片中瘤细胞多失去胞质或仅见少量淡染嗜酸性胞质,呈单个或少量几个细胞的松散性串珠样排列,无明显上皮团巢样结构,细胞核呈卵圆形或长梭形,可见小核仁,偶见单个散在的明显的多形核细胞并伴有较大核仁,可见少量散在长松形支持细胞;刮片或压片细胞学中可见分枝状血管腔隙样结构,血管内皮细胞无增生,较宽的红染胶原性区域亦可见到。

3.2鉴别诊断①涎腺浆细胞样肌上皮瘤:发生在颈动脉体的副神经节瘤由于解剖部位多位于上颈部胸锁乳突肌前缘,与颌下腺发生的肿瘤通过体检较难鉴别,副神经节瘤细胞学涂片镜下特征与浆细胞样肌上皮瘤的穿刺细胞学相似,应予以鉴别;涎腺以浆细胞样细胞为主的肌上皮瘤针吸涂片呈灰白色细颗粒状,镜下见大量单一增生的浆细胞样肌上皮细胞,呈松散性粘连性分布,极少紧密聚集成团,胞质丰富,呈嗜酸性改变,核居中或偏向一侧,核内染色质淡染,可见细小核仁(图5)。而副神经节瘤细胞学涂片中肿瘤细胞大多无胞质或仅有少量淡染胞质。②非霍奇金氏淋巴瘤:穿刺物及刮片均细胞量较丰富,镜下见涂片背景较污秽,散在啐屑状坏死,细胞呈无粘连性单一性增生;对照组中例2瘤细胞核呈圆形或不规则,核内染色质淡,无明显核仁(图6);例3示瘤细胞较大,核内染色质呈粗颗粒状,核仁多个,多贴近核膜(图7),分支状薄壁血窦样结构及组大胶原纤维束均未见到。③恶性黑色素瘤:由于副神经节瘤涂片中较易见到散在的具有明显核仁的细胞,与圆形细胞恶性黑色素瘤或透明细胞肉瘤需鉴别。恶性黑色素瘤穿刺涂片呈粗颗粒状,涂片细胞量较丰富,可见不等量的单核、双核或多核细胞,核仁单个或多个,圆形细胞似腺癌细胞,胞质较丰富嗜酸性,胞质内偶见黑色素性颗粒,胞核偏向一侧,核分裂像多见。④小细胞神经内分泌癌:小细胞神经内分泌癌的细胞学涂片前背景可见较多凝固性坏死样物,肿瘤细胞相互粘连成团,核内染色质呈均匀细磨砂样,无明显核仁,涂片中由于细胞核破裂所致的核丝多见。与副神经节瘤细胞学改变较易区分。

由于副神经节瘤属内分泌肿瘤,可分泌儿茶酚胺,穿刺或手术过程中易引起患者血压搏动[5],有一定的危险性[6],故需严格掌握穿刺适应症。发生在颈部的可触及明显结节的大多为副交感神经发生的副神经节瘤,其合成及分泌的儿茶酚胺较少,一般不会引起严重的并发症,但由于其多位于颈动脉分叉处,为防止误穿血管,仍需详细的查体及借助于影像学检查行穿刺细胞学检查。且在穿刺过程中要密切监测血压及脉搏情况。

综上所述,副神经节瘤的细胞学涂片具有显著的细胞学特征,在熟悉其细胞学特点并掌握与其它易混淆疾病的鉴别诊断的前提下,细胞学诊断是一种行之有效的诊断方法。

[1]陈 杰.副神经节瘤[J].中华病理学杂志,2006,35(8):494.

[2]jansen JC,van den Berg R,KuiperA,et al.Estmation of gronth rate in patients with head and neck paragangliomas influences the treatment proposal.Cancer,2000,88:2811-2816.

[3]梁 茹.介绍一种非抽吸细针穿刺细胞学诊断法[J].临床与实验病理学杂志,1992,8(suppl):66.

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