肝豆状核变性56例临床分析

卢高峰 唐芙爱

郑州大学第二附属医院消化科 郑州 450014

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又称Wilson病,肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病,由于原发性铜代谢障碍造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏等脏器大量沉着,从而损害相应器官的功能,临床表现多样,诊断困难[1]。本文对我院1994-01～2011-01收治的56例HLD患者临床有关资料进行分析,总结其临床特点,提高认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院1994-01～2011-01收治的65例住院HLD 病人,男35例,女21例;年龄 7～52岁;发病到确诊时间平均2.6 a。

1.2 诊断标准[2](1)肝损害症状临床表现或锥体外系表现;(2)血清铜蓝蛋白降低;(3)眼角膜K-F环阳性;(4)HLD阳性家族史。符合以上两项标准并排除其他疾病者诊断为HLD。

2 结果

2.1 临床表现 (1)以肝功能异常为主要表现就诊者26例,其中14例确诊时已经肝硬化,3例合并腹水,2例合并消化道出血,2例合并肝性脑病。(2)16例以神经系统异常为主要表现,包括以锥体外系症状为主者12例,以精神症状为主者3例,表现发音障碍者1例。(3)14例同时具有明显肝功能异常和神经系统症状。(4)42例裂隙灯下查眼角膜KF环阳性。

2.2 实验室和影像学检查 主要分析指标有血铜蓝蛋白、血铜、肝功、脑电图和头颅CT/MRI。因检测设备的不断更新,部分计量资料标准不统一,因此未统计具体数值,仅统计定性结果。详见表1。

表1 HLD患者主要实验室和影像学检查结果

3 讨论

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传病。ATP7B基因突变是引起铜代谢障碍的关键所在。其编码的ATP7B酶功能丧失或对核苷酸的亲和力降低,也可以使该酶错误定位,从而肝脏铜蓝蛋白的合成减少或功能异常,体内铁代谢异常和肝脏铜转运障碍。该病在临床上可以表现多样,铜在肝内积聚引起慢性肝损伤直至肝硬化,当铜沉积于心、肾等器官可引起相应器官组织损害。但相关文献和本组病例均显示肝脏损害和(或)神经系统异常是HLD最常见的临床表现。有报道40%～78%的患者以肝脏受损为最常见的首发症状,其症状较其他系统受损的表现出现早5～10 a,本组病例以肝脏病变为主者26例,神经系统病变为主者16例,两者均有14例。

由于本病临床表现各异,临床发病率相对较低,因而早期确诊率较低,往往多次误诊。本组病例从发病到确诊的时间为20 d～23.2 a,中位数2.6 a。分析误诊原因大致有以下几点:(1)该病临床表现多样,涉及消化内科、神经内科、精神科等多个专业,各科临床医生对本病认识程度不同,遇到可疑症状不能及时想到该病;(2)询问病史不详细,对整个病史缺乏全面分析,满足于对贫血、肝硬化等某一症状或疾病的诊断;(3)以肝脏损害为主的若合并有乙肝、丙肝等易误诊为病毒性肝炎、肝硬化,同时出现精神症状者甚至被误诊为肝性脑病,本组1例肝硬化患者合并发音障碍曾被误诊为肝性脑病,1例肝硬化合并下肢运动障碍者被误诊为肝性脊髓病;(4)某些基层医院缺乏相关检测条件不能进行深入检查。

鉴于以上情况,我们对本组病例进行临床总结,希望能进一步了解该病的临床特点并提醒临床医生对可疑患者如不明原因肝损害和(或)合并神经系统异常表现适时进行相关实验室和影像学检查。血铜蓝蛋白和血清铜降低是HLD常见表现,尤其肝铜含量测定是诊断HLD的最有力依据,对于未经治疗者,肝铜含量正常可基本排除HLD[4]。K-F环是HLD的重要体征,文献报道在HLD中K-F环检出率可达90%～100%。但在临床上,本病有时仅表现为强直少动症状群,而无 K-F环,增加了其诊断的难度,本组56例HLD仅有42例K-F环阳性,低于文献报道。另外部分胆汁淤积性肝病患者也可以出现K-F环阳性,因此也提醒临床医师诊断HLD不能过分依赖K-F环。有报道影像学头颅CT检查阳性率达85.7%,特征性改变是双侧对称的豆状核低密度灶,近年来随着MRI应用技术的提高,HLD患者的脑部病变阳性发现率越来越高,肝豆状核变性中侵犯基底节神经核团时均表现为双侧斑片状对称分布、且为豆状核、尾状核头部大部分受累,而丘脑局部受累,双侧豆状核、丘脑或/和尾状核长T1、长 T2信号可呈“蝶翼样”,有一定特征性。本组44例行头颅CT和(或)MRI检查者阳性 31例(70.5%),低于文献报道,分析原因可能与早期对该病影像学诊断水平较低及我院早年普通CT分辨率低等因素有关。本组23例患者进行了脑电图检查,其中12例有异常,脑电图异常主要表现为基本节律慢化、阵发性慢波和样放电。从异常脑电图组中可以看出HLD患者的脑电图有局部异常,亦有广泛性异常。

临床研究有报道HLD患者以肝损害为首发表现的多年龄较轻,而以神经系统表现首发者相对年龄较大[5],本组患者未观察到此现象。总之,临床医师遇到不明原因肝损伤或神经系统病变尤其是锥体外系病变时要考虑行血铜蓝蛋白、K-F环、脑CT/MRI等检查,有条件还可行肝铜测定以提高对HLD的诊断率。

[1]Merle U,Schaefer M,Ferenci P,et al.Clinical presentation,diagnosis and long-term outcome of Wilson’s disease:a cohort study[J].Gut,2007,56(1):115-120.

[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经病学分会神经遗传病学组.肝豆状核变性的诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志,2008,41(8):566-569.

[3]M akcm,Tam S,Fan ST,et al.Wilson’s disease:a patient undiagnosed for 18 years[J].Hong Kong M ed J,2006,12(2):154-158.

[4]Roberts EA,SchilskymL.Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.

[5]黄丽,李洵桦,梁秀龄.肝豆状核变性早期临床特点及误诊分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(11):134-136.