机械通气救治重度中毒致呼吸衰竭34例临床分析

樊景生

（湖南省宁远县人民医院急诊科，湖南 永州 425600）

重度急性中毒患者是临床上常见的疾病，发病急，发展迅速，常可危及生命。急性呼吸衰竭（ARF）是其最常见的并发症及死亡原因，机械通气（MV）治疗，是成功抢救的关键措施。宁远县人民医院急诊科于2005年3月至2009年6月共收治34例重度急性中毒并呼吸衰竭患者，经机械通气治疗，取得了良好效果。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例患者中，女25例，男9例；年龄14～65岁；其中有机磷农药中毒14例，镇静安眠药中毒5例，阿维菌素中毒4例，毒鼠药中毒3例，CO中毒3例，百草枯中毒2例，毒品中毒2例，酒精中毒1例。所有病例临床和实验室检查符合急性呼吸衰竭诊断标准[1]。

1.2 治疗方法

全部经口气管插管，后期有4例则给予气管切开，实施人工气道，进行机械通气则根据病情情况选择同步间歇指令加压力支持（SIMV+PSV）、同步间歇指令（SIMV）等不同呼吸模式，并根据需要予呼气末正压（PEEP）0～8cmH2O，一般参数设置：呼吸频率为12～18次/分钟，潮气量为6～8mL/kg，PSV 10～15cmH2O。限制气道平台压低于40cmH2O，吸氧浓度（FiO2）100%～45%，维持血氧饱和度（SpO2）＞95%以提供足够的氧供。并在患者神志清楚及生命体征稳定后尽早脱机。在机械通气治疗同时常规治疗，如口服中毒者洗胃、导泻、灌肠、大量补液利尿、使用特效解毒剂，纠正酸碱和水电解紊乱，维持内环境稳定，营养支持、预防感染等综合治疗。

1.3 观察指标观察指标

观察患者通气前后临床情况的变化，如发绀、呼吸困难、意识障碍、肺部 音等，肺部X线变化，心电监测心率、呼吸频率、末梢血氧饱和度及通气前后的血气分析等变化。

1.4 拔管及撤机指征

患者病情好转，临床症状改善，心率＜100次/m in，呼吸频率在14～20次/分钟，吸氧浓度（30%～40%）仍能维持脉搏血氧饱和度PaO2＞60%，SaO2＞90%，便可逐步脱机。拔管指征为气管插管者在停机后数小时，动态观察生命体征仍平稳，且血气分析正常后才考虑。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 机械通气治疗后，34例患者中28例患者治愈，2例患者死亡，死亡原因考虑为服毒量大，就诊时间耽误。4例患者则由于家庭因素自动出院。机械通气时间24～168h，平均通气时间3.8d，平均好转时间30min～2.5h。治疗前后的心率、呼吸、血气分析检查结果均有改善。见表1。

2.2 不良反应

呼吸机相关肺炎9例次，低血压3例。

3 讨 论

重度中毒所致呼吸衰竭，及时有效地行机械通气纠正缺氧，是抢救重症患者成功的关键。

表1 机械通气治疗前后比较（±s）

表1 机械通气治疗前后比较（±s）

组别 PaCO2（mmHg） PR（次/分） RR（次/分） pH PaO2（mmHg） SaO2（%）治疗前 60.7±5.4 33.2±8.5 94.8±10.4 7.22±0.12 44.5±8.1 74.3±6.5治疗后2h 42.1±3.8 21.3±3.6 82.1±11.7 7.4±0. 09 91.2±7.9 96.2±4.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.1 有机磷农药中毒

出现呼吸中枢抑制造成呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒（AOPP）死亡的主要原因[2]。重症患者在胆碱能危象时可导致中枢呼吸衰竭，胆碱能危象解除后可致中间综合征，表现为呼吸肌麻痹而致的周围型呼吸衰竭，如无有效的呼吸支持，多因呼吸肌麻痹而死亡。MV可为使用特异性抗毒药物及综合治疗赢得时间，可以明显提高救治AOPP的成功率。

3.2 镇静安眠药类中毒

此类药物增强γ-GABA能神经的功能来抑制中枢神经的功能。大剂量时可导致昏迷，甚至因为抑制呼吸中枢而致死。在救治过程积极行MV的同时，通过大量补液利尿，配合醒脑静、纳洛酮等药物的使用，可使患者早日清醒。

3.3 阿维菌素中毒

阿维菌素为放线菌发酵产生的代谢产物，为大环内酯类杀虫、杀螨剂。按中国农药毒性分极标准，大鼠急性经口LD50为10mg/kg，属高毒农药[3]。作为氨基丁酸受体激动剂在较高浓度时引发大脑突触后神经元释放γ-GABA，随之增加细胞膜对Cl-通透性，进而引起中枢神经系统及神经-肌肉传导功能受到抑制。重度中毒者常并发呼吸、心脏骤停，所以，临床上对服药量大或原有心肺功能不全的病例应加强监护，如果出现呼吸衰竭、血氧饱和度进行性下降，则立即给予气管插管、实施机械通气。

3.4 毒鼠药中毒

其中毒鼠强2例，其化学名称是四次甲基二砜四胺，属剧毒类。其通过拮抗中枢抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA），导致阻断神经递质对神经元的作用，进而兴奋周围神经节和中枢神经，从而发生强直性的痉挛和惊厥。氟乙酰胺1例，它是一种有机氟杀虫剂，成人口服70～100mg即可致死。毒物经消化道进入人体后直接作用于中枢神经系统，产生抽搐、昏迷等一系列严重症状。两种毒鼠药重度中毒患者均因强烈抽搐导致脑水肿，继而引起呼吸衰竭。尽早使用机械通气，可以防止和治疗抽搐所引起的窒息及脑水肿，纠正脑缺血、缺氧，降低全身耗氧量以及脑水肿所致的呼吸衰竭，同时防止和治疗大剂量镇静、止痉药物所诱发的呼吸功能抑制，可明显提高救治成功率。

3.5 CO中毒

CO直接毒性作用使肺毛细血管壁和肺泡壁通透性增加，发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS属于高压氧治疗的绝对禁忌证。MV通过正压通气使得气道压与肺内压明显上升，从而抑制毛细血管内液体外渗，缓解肺水肿，增大肺泡膜复张弥散面积，促使肺气体交换量增加，纠正缺氧。

重度中毒患者如果出现呼吸衰竭，尽早实施MV治疗，宜早不宜晚；并且应在上机时注意加强气道管理，积极预防和治疗呼吸机相关性肺炎；同时配合其他综合治疗措施可明显提高抢赦成功率。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:138-139.

[2] 傅一明,甘枚.紧急气道开放在急性有机磷农药中毒中的运用[J].中国危重病急救医学,2001,13(4) : 215.

[3] 姜红,左派欣,杨卫超,等.阿维菌素混配农药的毒性分析[J].中国职业医学,2004,31(1):27.