胸腰段椎间盘突出伴椎管狭窄症的手术治疗

潘亚林

(河南省安阳市人民医院，河南 安阳 455000)

由于胸腰段椎间盘突出伴椎管狭窄症的症状和体征均可同时具有上下神经元损伤的表现，表现差异较大，与下腰椎退行性变和颈腰综合征区别较难，容易造成漏诊甚至误诊。本文通过回顾分析2006年3月至2010年11月经河南省安阳市人民医院诊治的69例胸腰段椎间盘突出伴椎管狭窄症的临床资料、治疗方案及治疗效果，总结其诊断要点及手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

女48例，男21例，年龄36～72岁，平均54岁，均经CT、MRI检查辅助证实有T11～L3的椎间盘突出症，同时伴有椎管发育狭窄或者后纵韧带钙化或者椎管内占位占位，其中T11～12椎间盘突出37例，T12～L1椎间盘突出55例，L1-2椎间盘突出48例，L2-3椎间盘突出29例，先天椎管狭窄15例，后纵韧带钙化35例，一处33例，两处2例，外伤致椎管占位19例，病程20d～15年，平均为6年，术前均给予严格JOA评分，由于患者的症状和体征多为腰椎退行变表现，给予采用腰椎JOA评分标准，29分为满分。

1.2 临床表现

胸腰段部酸痛46例，伴有下肢放射痛27例，只有下肢放射痛19例，单侧31例，双侧15例，乏力22例，行走不稳3例，间歇性破行14例，下肢瘫痪3例，下肢皮肤痛温觉减弱25例，股四头肌萎缩16例，足趾背伸肌力减弱29例，足趾跖屈肌力减弱39例，腱反射减弱23例，膝反射亢进26例，踝阵挛阳性26例，括约肌障碍7例，股神经牵拉试验阳性11例，病理征阳性19例。

1.3 治 疗

根据患者的症状、体征以及影像学检查，均明确排除有颈椎病、脑部疾患、椎管肿瘤和炎症等疾病，明确诊断后，择期行侧前方经腹膜外或者胸膜外入路椎间盘切除、椎体次全切及植骨融合内固定术。

2 结 果

在术后第7d、3个月及6个月时，对所有患者再次JOA评分，利用治疗后评分改善率（the rate of the improved JOA score, RIS ），评估手术治疗效果，RIS为（治疗后评分-治疗前评分）/ （正常评分-治疗前评分）×100%。治疗后评分改善率变化具体如下。见表1。

表1 术前术后JOA评分及RIS的比较结果

3 讨 论

3.1 胸腰段神经的复杂性

胸腰段神经结构位置比较特殊，处于上神经元与下神经元交接的位置，含有脊髓下端、腰膨大、脊髓圆锥、马尾神经及周围神经根的发源处。范围较小，但是在较小的节段变化中，神经组织可有很大的变化。所以在此范围内，不同的节段可引起浑然不同的临床症状和体征，甚至在同一节段不同部位的压迫也会导致不同的临床表现[1]，这就给临床的诊断带来了极大的困难，容易漏诊甚至误诊。

3.2 胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症的临床表现发生机制

脊髓多终止于L1-2椎体之间，而腰椎周围神经根的起源地多为与T10-12椎体之间，骶神经多从L1-2水平发出，腰神经及骶神经从发源处向下聚集形成较大的马尾神经簇，并且不同节段的神经根具有一定的排列顺序。所以当位于T11-12的椎间盘突出即可以压迫脊髓产生上神经元损伤症状，又可压迫腰神经引起类似腰椎退行性变的腰部及下肢症状；位于上腰椎的椎间盘突出可以压迫下位神经根，引起下位神经根受压迫的症状；中央型的椎间盘突出可以压迫下位的神经根，引起下位神经根受压迫的症状，而不表现为本节段神经根受压的表现，而侧隐窝型椎间盘突出可以直接压迫该节段的神经引起相应的症状[2]。

胸腰段处于活动性较大的腰椎及固定性较好的胸椎的交界区域，处于胸椎后凸及腰椎前凸的交界处，也是力学传导的交界区，所以是脊柱受伤的常见部位，不同的外伤传到此处，常可引起椎间盘退变的加速，造成周围组织（前后纵韧带、黄韧带、硬膜外脂肪等）的变化，甚至椎体骨折，造成脊髓及马尾神经的受压，造成不同程度的临床症状[3]。本文中19例患者由外伤引起，其中3例患者下肢发生瘫痪，7例患者出现了大小便障碍，还有35例患者出现后纵韧带钙化，均与此理论相符。

胸腰段椎管的内容物较多，腰膨大的存在，使本已较小的椎管容积更大，而脊髓、圆锥、马尾神经的缓冲范围更小，所以一个较小的外部压力就可引起椎管狭窄，是神经组织周围的压力增高，血液循环减小，容易产生神经组织缺血缺氧，造成功能的受损，又由于腰神经均发源于此阶段区域，所以可以产生腰椎管狭窄的症状和体征。

综上所述，胸腰段神经组织构成的复杂性以及受压部位的不同完全可以引起不同的临床表现。本次随访的患者的多样性的临床表现支持这种观点。

3.3 胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症的诊断

具有外伤史或者较长的病史，如上所述的临床症状和体征，影像学检查结果与此相符，均可诊断为此病。胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症具有的典型的症状和体征包括典型的下胸椎脊髓损伤的表现以及腰神经及马尾神经受损的表现，尤其下腰椎椎间盘突出理论不能完全解释的，甚至缺乏特征性的神经分布体征，遇到存在这类表现的情况时[4]，均应考虑此病的存在，防止误诊和漏诊。

3.4 胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症的治疗

胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症患者具有较轻的临床表现和无神经损伤表现时，应给予积极保守治疗，包括牵引、理疗、休息及相关药物治疗。当经保守治疗无效，或者神经损伤表现明显时，均应采取积极地手术治疗[5]。

由于胸腰段处于前后凸的交界区，并且椎管容易较小，所以手术应彻底清除导致脊髓或者周围神经受压的内容物，包括椎间盘、钙化的黄韧带以及游离的骨块等。所以常规的脊柱后路椎管扩大减压术只能从解决椎管容积的问题，不能彻底解决脊髓和周围神经受压的问题，不能很好的通过“漂浮”原理是脊髓和周围神经组织得到充分的解放，所以此种术式对胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症的疗效较低[6]。如果从脊柱后路摘除椎间盘，必定需要牵拉脊髓、或圆锥、或神经根，此处的神经组织的活动性较小，所以这些牵拉力极易造成脊髓或者神经根的损失，加重神经组织损失的表现。所以许多学者开始考虑选择从侧前方经腹膜外或者胸膜外入路，此入路可直接暴漏前方椎体和椎间盘，视野清晰，大大降低了损伤脊髓或者神经根的机率，可充分植骨融合，融合的力学更接近于物理力学，可彻底的清除压迫神经组织的椎管内容物，显著地扩大了椎管容积，形成较好的“漂浮”作用，但是创伤较大，容易引起消化道症状、气胸等[7]。随访的69例患者在术后6个月时RIS为89.19%，明显＞60%，可以认为患者的症状得到了显著改善，此种术式能够非常有效地治疗胸腰段椎间盘突出并椎管狭窄症。

[1] 奇强,刘宁,陈仲强,等.胸腰段椎间盘突出症诊断的临床研究[J].中国微创外科杂志,2006,6(2):125-128.

[2] 陈仲强.胸腰段椎间盘突出症的诊断与治疗.医师进修杂志(外科版),2004,27(11):3-6.

[3] Ohnishi K,Miyamoto K,Kanamori Y,et al.Anterior decopression and fusion for multiple thor- acic disc hemiation[J]. J Bone Joint Surg(Br),2005,87-B(3):356-360.

[4] 张力,侯勇,陈允震,等.胸腰段椎间盘突出症的手术治疗[J].山东大学学报(医学版),2005,43 (2):183-184.

[5] 范东伟,陈仲强.胸腰段椎间盘突出症的临床研究进展[J].中华骨科杂志,2007,27(1):35-37.

[6] 谢伟,王东超,陈勇.腹膜后侧前方入路治疗胸腰段椎间盘突出症[J].中国实用医药,2009,4 (24):69-70.

[7] 申勇,程志山,孟宪国,等.胸腰段椎间盘突出症[J].实用骨科杂志,2003,9(5):389-390.