甘油果糖联合甘露醇序贯治疗创伤性脑水肿疗效观察1)

翟德忠,王文学,王建伟,李凤利,伏光辉,刘宇梁,石佃勤

脑水肿和颅内压增高是重型颅脑损伤患者病情加重和死残率增高的主要原因[1]。甘油果糖、甘露醇单独或联合治疗脑水肿的报道已经很多,并已得到公认,但将两者序贯使用治疗脑水肿的报道尚少。序贯使用甘油果糖和甘露醇治疗急性创伤性脑水肿疗效确切,副反应低[2]。为进一步观察甘油果糖和甘露醇序贯治疗急性创伤性脑水肿的临床疗效,本研究对65例重型脑外伤患者进行不同方法脱水治疗,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2007年8月—2010年12月我院收治的重型颅脑损伤患者65例。入选标准:格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)3分～8分;治疗前行头颅CT扫描,脑水肿诊断参考头颅CT或MRI检查和主要临床表现;开始接受治疗距受伤＜24 h;无多发伤和(或)复合伤;无心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及高血压病病史;无可疑吸毒或静脉药瘾史。病例随机分为4组。A组序贯使用甘露醇和甘油果糖(18例);B组联合使用甘露醇和甘油果糖(17例);C组单独使用甘露醇(14例);D组单独使用甘油果糖(16例)。4组患者年龄、性别、病情严重程度经统计学处理具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 在常规治疗基础上,A组应用20%甘露醇250 mL静脉输注,(3～4)次/天,4 d后全部改用甘油果糖静脉输注,(3～4)次/天,疗程 3 d,总疗程 7 d。B组以甘油果糖 250 mL和20%甘露醇250 mL 6 h～8 h 1次交替静脉输注,疗程 7 d;C组应用20%甘露醇250 mL静脉输注,(3～4)次/天,疗程7 d;D组应用甘油果糖250 mL静脉输注,(3～4)次/天,疗程7 d。各组7 d后依病情好转程度酌情减少脱水剂用量。

1.3 观察项目 治疗期间观察生命体征、意识状态、临床症状、体征等指标的变化,并经常检查肝功能、肾功能、电解质和血尿常规,对比4组患者治疗后第7天的CT或M RI,以明确脑水肿改善情况。

1.4 疗效判定标准 以影像指标为主,临床观察为辅确定治疗效果,两指标结果不一致时,以疗效较好者计算。CT或M RI检查判定标准,显效:脑水肿范围比用药前减少75%以上;有效:脑水肿范围比用药前减少25%～74%;无效:脑水肿范围比用药前减轻24%以下。疗效标准,显效:患者的头痛、呕吐等颅内高压症状在用药24 h后减轻,3 d～5 d后消失;有效:头痛、呕吐等颅内高压症状在用药48 h后减轻,5 d～7 d后消失;无效:用药7 d后临床症状无缓解。肾功能、电解质比较,入院时及治疗后每2天查肝功能、肾功能、电解质及血尿常规。血钾＞5.5 mmol/L或＜3.5 mmol/L,血钠＞145 mmo1/L或＜135 mmol/L为电解质紊乱;血肌酐＞132 μ mol/L,血尿素氮＞6.20 mmol/L,均为肾功能异常。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计软件,计数资料做卡方检验。

2 结 果

2.1 各组疗效比较 A组与C组、B组与C组比较有统计学意义(χ2=5.286,P=0.022;χ2=4.930,P=0.026)。详见表1。

表1 各组治疗效果比较 例(%)

2.2 各组肾功能及电解质改变 肾功能异常第7天比较C组与D组之间差异有统计学意义(χ2=4.038,P=0.044)。治疗第3天至第7天电解质变化组间比较无统计学意义。详见表2。

表2 各组肾功能损害及电解质紊乱比较 例

3 讨 论

重型颅脑损伤后继发脑水肿和颅内压增高是导致患者死残的主要原因,临床上最常选用的降颅压药物是甘露醇和甘油果糖,两者各有利弊。

甘露醇是单糖,它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快,是目前国内外临床疗效最肯定、应用最广泛的渗透性脱水剂[3],其对颅内压、脑灌注压、脑血流量、脑代谢和对神经功能预后的作用,在人和动物的许多机制性研究中得到证实,并已被广泛接受[4]。但甘露醇在体内不被吸收,90%以上以原形经肾脏排泄,因用量大,时间长,输注速度快,可引起肾小管液渗透压上升过高,导致肾小管上皮细胞肿胀,肾组织水肿,肾小管受压闭塞,或肾小管阻塞从而引起急性肾衰,同时影响电解质的重吸收,使尿液溶质排泄增多,血电解质紊乱,发生低钠或低钾血症。甘露醇的应用指南建议小剂量、短期运用[5]。甘露醇连续使用8次以上,降颅压作用逐渐减退,甚至加重脑水肿[6]。美国《自发性脑出血治疗指南》建议[7],200 g/L甘露醇用法宜为0.25 g/kg～0.5 g/kg,每4 h一次,应用时间不超过5 d,同时使用呋塞米(速尿)10 mg。

甘油果糖是一种高渗脱水剂,渗透压是人体血浆的7倍。甘油果糖不增加肾脏负担,一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能提供能量增强脑细胞活力,使脑代谢改善。甘油果糖代谢最后生成的CO2和水排出体外,很少发生电解质紊乱。与甘露醇相比,甘油果糖起效较慢,在紧急需要降颅内压时难以奏效,但它作用时间长,无反跳现象,故可以与甘露醇交替使用。目前有关甘油果糖、甘露醇单独或联合治疗脑水肿的报道已经很多[8-10],并已得到公认,但将两者序贯使用治疗脑水肿的报道尚少。本研究表明序贯治疗组和联合治疗组降颅内压作用迅速、持续、可靠,并发症少,而单用甘露醇或甘油果糖疗效较差,对肾功能影响最大。因考虑到急性重型脑外伤后脑水肿往往较重,需要迅速降压,序贯使用甘露醇和甘油果糖既可以迅速、持续、可靠控制脑水肿,又能避免长期使用甘露醇脱水疗效下降、毒副反应大或单独使用甘油果糖降压速度缓慢等缺点。故认为序贯治疗比联合治疗更合理。是目前最佳的抗脑水肿治疗方案之一。

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[2]翟德忠,王文学,李凤利,等.甘油果糖联合甘露醇序贯治疗创伤性脑水肿的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2009,18(31):3829-3830.

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