TACE联合伽玛刀治疗原发性肝癌疗效分析

徐 蕾，白中红

原发性肝癌（primary liver carcinoma，PLC），发病率高，预后较差，且多数患者就诊时已属于中晚期，仅有约10%～15%的患者适合手术治疗[1]，非手术的综合治疗已成为主要的治疗手段。笔者所在中心于2008-12～2009-07采用肝动脉化疗栓塞（TACE）联合伽玛刀治疗原发性肝癌25例并与单用伽玛刀治疗组进行比较，现将其疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌诊断标准，TNM分期为Ⅲ期及以上，无手术治疗指征，卡氏评分≥60分，预计生存≥3个月，肝功能在Child分级B级以上的48例肝癌（直径最大约15 cm，最小约3 cm）患者。随机分综合治疗组25例，男15例，女10例；年龄40～69岁，平均57岁；进行股动脉插管肝动脉栓塞化疗加伽玛刀治疗。对照组23例，男17例，女6例；年龄51～74岁，平均60岁；采用单纯伽玛刀治疗。

1.2 方法 综合治疗组,患者接受1次TACE治疗后1周行伽玛刀治疗,伽玛刀治疗后1～2周再接受1次TACE治疗。对照组23例患者单纯行伽玛刀治疗。TACE治疗：采用Seldingers法经皮股动脉穿刺插管，将肝动脉或Cobra导管选择性插管至肝总动脉或肝固有动脉造影；化疗方案：选用三联药物 DDP 60 mg，5-FU 750～1000 mg，EPI 60 mg， 其中20 mg EPI与超液态碘油5～20 ml混合成乳状液，栓塞肿瘤末梢血管。1个月后重复1次。伽玛刀治疗：螺旋CT下定位后行伽玛刀治疗，腹部增强扫描，层距5 mm，以50%～60%等剂量曲线包绕95%以上肿瘤边缘，单次周边剂量3～4.5 Gy，1次/d，5次/周，肿瘤边缘总剂量为30～45 Gy。治疗过程中定期复查血象分析肝肾功能并常规保肝、止吐等治疗。

1.3 评定标准 所有患者治疗前后查AFP、肝功能、肝脏CT，治疗结束后3个月复查再次肝脏CT，以WHO标准评价近期疗效：①完全缓解（CR）：可见肿瘤消失并持续1个月以上；②部分缓解（PR）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50%以上并持续1个月以上；③稳定（SD）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50%，增大不超过25%并持续1个月以上；④进展（PD）：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大超过25%。远期疗效则比较两组1年生存率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0软件行用χ2检验。

2 结 果

2.1 近期疗效 综合治疗组与对照组CR、PR、SD、PC分别为：4、12、5、4 vs 2、7、9、5 例； 其有效率分别为 64.0%vs 39.1%。两组近期有效率比较有统计学差异（P<0.05），而局部控制率则分别为84.0%vs 78.3%，比较无统计学差异 （P>0.05）。

2.2 远期疗效 48例自治疗开始随访满1年，综合治疗组及对照组 1年生存率分别为 80.0%（20）、56.5%（13）， 经 χ2检验两组间有显著差异（P<0.05），远期疗效综合组显著高于对照组。

2.3 不良反应 两组不良反应比较无显著性差异（表1），主要不良反应为恶心、呕吐、白细胞下降、肝功能不全。经对症处理及保肝治疗后大多数能恢复正常，并能耐受治疗。

表1 综合治疗组与对照组不良反应

3 讨 论

TACE现已被公认为是原发性肝癌非手术治疗中最好的措施之一[2]，介入治疗通过栓塞肿瘤供血动脉是目前非手术治疗原发性肝癌首选方法。但TACE后在癌灶内仍有不同程度的肿瘤细胞残余；而且晚期肝癌原发灶多具有双重血供；再加上栓塞后1个月左右侧支循环的建立，因此TACE后常见残留癌细胞增殖和复发，使得TACE治疗后近期疗效好，而远期疗效比较差[3]。因此，联合治疗是目前肝癌非手术治疗的主要手段之一。

随着立体定向放疗技术进入临床，肝癌放疗应用逐渐增多，放疗疗效明显提高[4]。放疗疗效与照射的体积及照射的剂量相关，而肝脏为放疗高度敏感组织。与靶区周围正常肝组织接受阈限以上剂量的体积和密度密切相关。伽玛刀是立体定向放疗的一种，以60Co为放射源。笔者所在中心采用的月亮神全身伽玛刀，治疗头内42个钴源呈扇形排列，射线束形成扇形聚焦，形成焦斑，照射到肿瘤靶区。提高了PTV的精确性和高剂量分布，降低了PTV周围正常肝组织的照射剂量，既提高肿瘤的照射剂量，又能减少正常肝组织放射剂量。治疗头可在半圆轨道上绕人体转动，实现动态聚焦，配合治疗床的四个轴（X、Y、Z、B）运动，能够任意角度实施照射。

肝动脉化疗可使肿瘤Go期细胞进入增殖周期，使肿瘤细胞周期同步化，因此，采用介入治疗后7 d内做伽玛刀治疗。栓塞剂中的药物滞留在肝肿瘤内,促使乏氧细胞发生再充氧，有助于减轻放疗的负荷并提高放射敏感性。DDP具有放射增敏作用，与放疗联合可产生协同抗肿瘤作用[5]。TACE后肿瘤及其子灶有碘油沉积，有利于GTV的勾画，部分患者TACE治疗后肿瘤缩小，有利于缩小放射野并提高放射剂量，减轻正常肝组织放射损伤。肿瘤周边小血管较丰富，对肿瘤的杀伤始于周边，对中心部位相对较弱，而伽玛刀放疗恰好弥补了TACE的不足。高剂量照射可阻断门静脉供血及代偿性供血，使TACE术后复发率明显降低[6]。总之TACE加外放射有助抑制TACE治疗后的残存癌细胞，提高局部控制率及远期效果。

本文中综合治疗组较对照组取得了更好的近、远期疗效，且不良反应无显著差异，证明了TACE结合伽玛刀治疗明显优于单纯伽玛刀治疗。对于非手术治疗原发性肝癌患者，TACE结合伽玛刀治疗是目前较好的治疗手段[7]。

[1]吴德华，陈龙华.原发性肝癌介入治疗结合三维适形立体放射治疗疗效观察[J].中华放射肿瘤杂志，2004，(01):21-23.

[2]吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入诊疗学[M].北京:人民军医出版，2005.625-664.

[3]陈晓明，罗鹏飞.肝癌栓塞化疗的远期生存率评价.国外医学肿瘤学分册，1998，1:46-48.

[4]齐宇红，梁 军，邵秋菊，等.伽玛刀结合常规放疗治疗食管癌的临床观察[J].现代肿瘤医学，2006，14(1):55-57.

[5]郭伟剑，宋明志，于尔辛，等.肝动脉化疗栓塞结合外放射治疗肝的研究[J].中华肿瘤杂志，1999，21(1):26.

[6]沙晓锋，张 姣，陈栋玉，等.TACE联合伽玛刀治疗52例原发性肝癌疗效分析[J].现代肿瘤医学，2009，17(4):697-699.

[7]花勤亮，崔艳慧，李四清，等.肝动脉化疗栓塞结合三维适形放疗治疗原发性肝癌[J].现代肿瘤医学，2006，14(10):1266-1269.