腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水临床观察

杨晓筠 文倩 仲英娜 阿里木·木拉提

顽固腹水是内科治疗的一大难题，以补充白蛋白及利尿为主的传统治疗方法疗效欠佳。腹腔穿刺放液有丢失白蛋白和电解质等弊端。利用血液透析原理，采用密闭式腹腔积液净化回输，是近年来治疗肝硬化顽固性腹水的一大进展[1]。我科应用腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水患者，取得了一定的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 我院2005年8月～2010年6月住院的失代偿期肝硬化患者110例，男性68例，女性42例，年龄23岁～72岁，平均年龄55岁。病程5～20年，平均15.6年。Child-Pugh B级69例，C级41例。其中乙型肝炎肝硬化64例，丙型肝炎肝硬化22例，酒精性肝硬化17例，原发性胆汁性肝硬化7例。2009美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南对顽固性腹水的定义为：经限制钠的摄入和大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）治疗无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发者[2]。本组入选患者符合本定义的诊断。将患者随机分成A组和B组，两组在病程、病情、年龄和性别方面具有可比性。

二、治疗方法 两组均经限钠、限水、补充白蛋白及大剂量利尿剂等内科治疗至少1周无效而判为顽固性腹水。A组继续给予安体舒通400mg/d，呋塞米100mg/d口服，静脉补充人血白蛋白，并同时给予静脉注射呋塞米40mg～60mg，每周2～3次。然后，根据尿量调整利尿剂剂量，观察4周；B组在上述治疗的基础上，采用北京伟力医疗设备有限公司生产的自体腹水超滤回输治疗仪，每次回输相隔3～5天，每次超滤腹水至无腹水流出[2]。

三、观察指标 常规检测血生化指标（四川迈克生物科技有限公司）。

结果

一、临床观察 A组53例患者在治疗4周后腹水完全消退30例（56.6%），该30例患者住院时间为18～35天，平均25.5天，所用白蛋白为60g～150g，平均每例90g。另23例患者有7例仍有少量腹水，继续利尿治疗14～20天后完全消退，另16例仍有中～大量腹水，继续治疗后有10例腹水完全消退；B组57例患者经3～6次腹水浓缩回输治疗后，45例（78.9%）患者腹水完全消退，另12例患者有4例腹水未完全消退，仍有少～中等量腹水。该组患者住院时间9～23天，平均13天，所用白蛋白20g～50g，平均每例30g。在治疗前后患者心率、血压无明显变化，其他指标治疗前后均有显著性变化（P＜0.01），见表 1。

表1 两组治疗前后一般指标（±s）的变化

表1 两组治疗前后一般指标（±s）的变化

与治疗前比，①P＜0.05

平均动脉压（mmHg）腹水回输 57 76.3±16.3 709.3±156.3 110.29±27.5 101.2±13.2治疗后 57 59.3±9.6① 1547.4±398.7① 79.5±19.3① 99.7±14.1内科治疗 53 78.1±19.6 750.5±123.6 105.4±30.1 104.7±11.7治疗后 53 69.9±10.6 1401.5±325.2① 95.7±22.4① 100.6±16.5例数 体重（kg）尿量（ml/d）腹围（cm）

二、实验室检查 两组治疗前后血生化指标的变化见表2。

表2 两组治疗前后血生化指标（±s）的变化

表2 两组治疗前后血生化指标（±s）的变化

与治疗前比，①P＜0.01

?

讨论

顽固性腹水是肝病晚期常见的严重并发症之一，内科治疗极为棘手，通常采用传统的治疗方法是限水限盐、利尿、间断补充白蛋白等治疗。该方法的缺点是大剂量利尿剂易造成电解质紊乱、蛋白丢失和肝性脑病等并发症，同时需要大量补充白蛋白，治疗时间较长，而且对反复出现的腹水及顽固性腹水效果较差，且医疗费昂贵。单纯放腹水治疗只能临时改善症状，易造成蛋白丢失，2～3天内腹水迅速复原。为了加快腹水的消除，减少蛋白的丢失，尽快改善并稳定病情，近年来国内外多开展腹水滤过浓缩回输治疗加或不加静脉输注白蛋白疗法，每次滤出腹水4000～8000ml，同时少量输注白蛋白10～20g，可明显缩短住院时间，且并发症少。本组57例患者经给予腹水滤过浓缩回输治疗，腹胀、呼吸困难均明显减轻，体重、腹围明显降低，尿量明显增加，与文献报道一致[8，9]。腹水回输后患者血清白蛋白、尿量明显增加，体重、腹围明显降低，但血钾、钠、氯等无明显变化，说明对机体内环境的干扰较小。

腹水滤过浓缩回输是利用血液透析原理，采用密闭式腹腔积液净化装置使腹水得到浓缩再回输到腹腔，以改善内环境的一种新尝试[10，11]。通过一根管道将腹水引出，经过膜分离进行超滤浓缩，将腹水中的水分一次性滤出，而蛋白及其他成分再经另一管道回输腹腔。本法可迅速缓解腹水压迫症状，减轻腹水对肾脏及肾血管的压迫，改善肾灌注。经浓缩回输腹腔的腹水中蛋白含量较高，可通过腹膜重吸收，并通过内脏血流动态交换，使血清白蛋白增加[3]，提高血浆胶体渗透压，提高有效循环血量。腹水减少后腹内压降低，使肾血流灌注和肾小球滤过率增加，尿钠和水份排泄及内生肌酐清除率增加，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进尿量的形成，消除腹水[4]。同时避免了单纯大量放腹水由于腹内压骤降后腹水易快速再形成，致有效循环血容量进一步减少[5]及诱发肝性脑病等不良后果。在浓缩腹水时，除了滤出水分外，还可滤出大量中、小分子物质，包括电解质、部分内毒素等，使巨噬细胞、补体C3、白蛋白在浓缩后的腹水中含量明显上升，提高了腹水的抗感染能力，可减少自发性细菌性腹膜炎的发生[6]。单次放腹水＜5L者，可不必补充白蛋白；如果大量放腹水＞6L，可每增加1L腹水，输白蛋白6～8g[2]。从临床效果看，腹水滤过浓缩回输治疗后患者心率、血压无明显改变，尿量显著增加，经3～6次治疗后腹水消退，未出现低血容量反应和肝性脑病等并发症。患者迅速好转出院，大大减少了白蛋白的输注，缩短了住院时间，近期疗效满意。

对于晚期肝硬化伴大量反复出现的腹水或难治性顽固性腹水，单纯利尿剂治疗效果差，腹水滤过浓缩回输治疗亦不能从根本上解决问题，只是暂时缓解症状，不能阻止病程的发展，最终应考虑及时行肝移植治疗。

[1]张顺财，石碧坚，王伟岸.慢性肝病[M].北京：科学技术文献出版社，2005：287-290.

[2]杨力，高沿航，牛俊奇.2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南简介[J]. 临床肝胆病杂志，2010，26（3）：235-238.

[3]HOEFS TC.The mechanism of ascitic fluid protein concentration increase during diuresis in patients with chronic liver disease[J].Am J Gastroenterol，1981，76：423.

[4]杨晋辉，余曙光，尤丽英，等.自体腹水浓缩后回输治疗顽固性腹水[J]. 中华内科杂志，1996，35（7）：476-477.

[5]陈文生，周子成，刘大纹.大量放腹水对肝硬化患者PRA、ALD、ANP 及肾功能的影响[J]. 中华消化杂志，1995，15（6）：361.

[6]李顺良.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎临床分析[J].实用肝脏病杂志，2006，9（3）:166-168.

[7]蔺小红，席宏丽，斯崇文.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中INF-α及IL-6的测定及意义[J].中国实用内科杂志，2006，26（3）:206-207.

[8]朱晶.腹水超滤浓缩回输治疗顽固性腹水42例临床分析[J].辽宁医学杂志，2006，20（2）:59.

[9]杜秀菊，高亚维，南鸣.腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化顽固性腹水 116 例临床观察[J]. 中国医药导报，2010，7（18）:59-60.

[10]HASHEMI B，SHAW RJ，HONG DS，et al.Posttraumatic stress disorder following traumatic injury:narratives as unconscious indicators of psychopatnology[J].Bull Menninger Clin，2008，72（3）:179-190.

[11]ZATZICK DF，RIVARA FP，NATHENS AB，et al.A nationwide US study of post-traumatic stress after hospitalization for physical injury[J].Psychol Med，2007，37（10）:1469-1480.