米非司酮联合利凡诺用于中晚期妊娠引产106例临床观察

张永芹

（山东省淄博市博山区计划生育服务中心、妇幼保健院，山东 淄博 255200）

米非司酮是孕酮受体水平的抗孕激素药物，通过阻止子宫蜕膜孕酮受体和孕酮的结合而拮抗孕酮的作用，从而使蜕膜变性、出血、坏死，导致流产、现已广泛应用于终止早中期妊娠。我院自2002年3月至2009年7月应用米非司酮口服联合利凡诺羊膜腔内注射用于中晚期妊娠引产，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年3月至2009年7月孕16～30周因计划外怀孕及医学因素入院自愿要求终止妊娠的孕妇208例，既往无心血管、肝肾等病史。经查体排除米非司酮和利凡诺用药禁忌证，并经腹部B超检查证实孕周及作胎盘定位。随机分为观察组（106例）和对照组（102例）。观察组平均年龄29.6（19～40）岁，初产妇62例，占58.49%，经产妇44例，占41.51%，其中瘢痕子宫妊娠16例。孕周（26.44±1.44）周。对照组平均年龄29.8（25～41）岁。初产妇60例，占58.82%，经产妇42例，占41.18%，孕周（26.22±1.43）周。两组孕妇的年龄、孕次、孕周均无统计学上的差异（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组106例，口服米非司酮50mg，12h 1次，总量150mg，服药前后2h禁食。首次服药后随即经腹羊膜腔内注入利凡诺50mg。对照组102例，利凡诺100mg，经腹羊膜腔内注射。两组均自应用利凡诺后计算引产开始时间。

1.3 观察指标

用药前后行宫颈Bishop评分。观察胎儿娩出时间、胎盘娩出时间、总产程、清宫率、产后出血量及宫缩情况、术中不良反应。

1.4 流产效果的评定标准

胎儿及胎盘胎膜完整娩出者为完全流产；胎儿娩出后胎盘滞留或胎盘胎膜娩出不完全者为不全流产，两者均为有效，为引产成功。末次用药72h后，妊娠继续者视为无效。

1.5 统计学处理

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组用药前后宫颈Bishop评分及总产程时间比较

观察组口服米非司酮前后，宫颈Bishop评分及发生显著性变化，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。观察组自引产开始至胎儿娩出时间最短23h，最长38h，平均时间（30.8±6.32）h。对照组引产开始至胎儿娩出时间最短36h，最长58h，平均（43.34±5.46）h，观察组自引产开始至胎儿娩出时间明显短于对照组（P＜0.01），两组总产程时间比较观察组明显短于对照组，差异有显著性意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组宫颈Bishop评分及总产程时间比较

2.2 两组流产效果比较

观察组106例均一次用药有效，引产成功率为100%，其中不完全流产18例，本例中胎盘粘连1例，小叶残留3例，其4例均为经产妇，且既往有2次以上流产手术史。胎膜部分残留14例，均行清宫术。对照组一次用药有效97例（95.1%），其中不完全流产59例，本例中胎盘小叶残留12例，胎膜残留47例，均行清宫术，5例无效，改用米非司酮口服50mg，12h后服米索0.6mg，每隔2h加服0.2mg，用药两次有效，引产成功。两组完全流产率、不完全流产率及有效率比较有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组产后出血量及宫缩情况比较

胎盘娩出后至产后2h内观察组平均出血量为（113.30±32.26）mL。对照组为（122.26±35.22）mL。产后出血量观察组少于对照组，但两组比较无明显差异（P＞0.05）。两组在胎盘娩出后均给予缩宫素20单位肌内注射，产后宫缩情况均良好，未出现产后宫缩乏力者。

表2 两组流产效果比较

2.4 术中不良反应

观察组5例出现轻度恶心，呕吐等，发热2例，未作特殊治疗均自行恢复。对照组发热1例，5例口唇及四肢出现麻木感，2例发生强直性宫缩伴呕吐，给予盐酸哌替啶100mg肌内注射后缓解。

3 讨 论

中晚期妊娠引产利凡诺因其安全范围大，引产成功率高已广泛应用于临床。利凡诺主要作用于胎盘，蓄积在蜕膜的药物通过酶的作用使细胞分解、坏死，胎膜剥离致胎儿死亡。利凡诺还能使蜕膜细胞中前列腺素（PG）合成及释放增加，增加子宫肌的收缩，促进胎儿排出，以往单用利凡诺羊膜腔内注入，是临床上中晚期妊娠引产的主要方法，其引产成功率较高。由于中晚期妊娠宫颈成熟度差，引产过程中产生的疼痛主要来自于子宫收缩和宫颈扩张，利凡诺引产引起的宫缩并非自发，易发生不协调性宫缩和强直性宫缩，导致产程延长，宫缩剧烈，宫缩痛加重，且胎盘胎膜残留率高。若为瘢痕子宫妊娠，不协调性宫缩可致子宫从瘢痕处破裂，故曹泽毅主编《中华妇产科学》将距前次剖宫术不足2年的瘢痕子宫列为利凡诺引产的禁忌症。本资料中有2例出现强直性宫缩，需使用强镇静剂。胎盘胎膜残留率达60.82%，与文献报道一致。

临床观察及研究表明，宫颈成熟是引产成功的关键，过去认为宫颈在分娩过程中处于被动地位，即子宫收缩使宫颈被动的扩大、回缩。但近年来研究发现，宫颈和子宫下段在妊娠和分娩过程中不再被认为是一个被动部分，宫颈的成熟和子宫下段的形成与发育是分娩发动的必要条件[1]。宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、消失、软化。正常宫颈组织主要由结缔组织组成，且胶原纤维为其主要成份。米非司酮是受体水平的抗孕酮药物，抗孕酮作用显著。米非司酮可使胶原分解加强，扩张和软化宫颈，并提高子宫肌对前列腺素的敏感性，引发子宫收缩。中期妊娠时米非司酮直接作用于子宫螺旋动脉上的雌激素受体和孕激素受体，影响子宫螺旋动脉的血供[2]，且可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘易于完全剥离，影响妊娠维持[3]。利凡诺可使子宫肌收缩频率、幅度及张力增加，羊膜腔内注射效果较显著。本资料应用米非司酮口服联合利凡诺羊膜腔内注射，使利凡诺用药量减少50%，药物对人体的毒副作用降低，不良反应明显少于对照组，尤其是中晚期瘢痕子宫妊娠引产，由于米非司酮的作用影响，产程中宫缩协调，宫颈软化扩张，产程缩短，子宫破裂的风险性降低，安全性高。应用此法，引产成功率（100%）高于单用利凡诺（95.1%）。胎盘胎膜残留率（16.98%）明显低于单用利凡诺（60.82%），有效降低了清宫率（P＜0.01）。用药至胎儿娩出时间及总产程的时间均明显短于单用利凡诺（P＜0.01），产妇宫缩疼痛程度亦轻于对照组，产程中宫缩协调，未出现强直性宫缩。结果说明米非司酮联合利凡诺用于中晚期妊娠引产，可有效的促进宫颈成熟，明显缩短引产和总产程时间，降低宫缩痛的程度，有效减少胎盘、胎膜残留，减少宫腔操作，减轻受术者的痛苦及创伤，减少感染机会。且住院时间短，经济负担轻，是一种较为理想的中晚期妊娠引产方法，值得推广。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:234.

[2] 罗晓青,王自能,叶涛.米非司酮对胎盘的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):254-255.

[3] 王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):263.