150例患者应用人工破膜术对缩短产程的体会

管 红 王忠东

（1 齐齐哈尔市梅里斯乡卫生院，黑龙江 齐齐哈尔 161021；2 哈尔滨铁路疾控牡丹江分所，黑龙江 牡丹江 157000）

人工破膜是在活跃早期宫口扩张＞3cm，人为地将胎膜刺破，以便观察羊水颜色，了解胎儿宫内情况，并使胎头直接压迫宫颈，反射性地加强宫缩，从而达到缩短产程的目的[1]。是自然分娩中较为常见的一种处理方式。现将齐齐哈尔市梅里斯乡卫生院2007年1月至2010年1月对150例产妇进行人工破膜，缩短产程的临床观察结果分析探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取齐齐哈尔市梅里斯乡卫生院2007年1月至2010年1月年龄21～35岁，孕37～41周的单胎头位初产孕妇，无胎儿宫内窘迫，无明显头盆不称及合并症，骨盆外测量各径线正常，胎膜完整，估计胎儿体质量2500～4000g。观察组（人工破膜组）150例，对照组（自然破膜组）120例。

1.2 方法

观察组宫口扩张＞3cm，无头盆不称，胎头已衔接，无脐带脱垂及前置胎盘者，破膜前先听取胎心音，证实胎心音正常，排空膀胱，严格会阴消毒，在宫缩间歇期，用右手食指中指夹持注射针头刺破羊膜，使羊水缓慢流出.破膜后术者手指应停留在阴道内，经1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，防止脐带脱垂。当羊水少时，轻轻上推胎头，以利羊水流出，便于判定羊水性状。羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免宫内压骤降导致胎盘早剥。人工破膜后应立即听取胎心音，观察羊水性状，严密观察宫缩，产程进展情况。对照组进入活跃期后不采取任何干预措施等其自然破膜。两组在观察过程中，出现宫缩乏力可给予催产素静脉滴注。观察宫缩、产程、分娩方式及新生儿评分。

2 结 果

2.1 两组宫缩的比较

采取手摸法或使用胎心监护仪观察宫缩.观察组150例破膜后40min有121例孕妇宫缩有不同程度的增强，占73.33%，对照组120例中40min后又59例宫缩也有不同程度增强，占49.17%（χ2=16.63，P＜0.005），差异有显著性。

2.2 两组羊水性状活跃期到第三产程结束时间比较，见表1。

表1 两组羊水性状、活跃期到第三产程结束时间比较

2.3 两组分娩方式，新生儿评分及产后出血比较，见表2。

表2 两组分娩方式、新生儿评分及产后出血比较

两组自然分娩率与手术助产率差异有显著（χ2=9.48，P＜0.005），两组剖宫产率差异无显著性（χ2=1.49，P＞0.05）。两组新生儿窒息率差异无显著性（χ2=1.49，P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 预防子宫收缩乏力的发生

①加强孕期保健：对孕妇及其支持系统进行产前教育，告之分娩是绝大多数妇女能够胜任的自然的生理过程；告之临产后可能发生的疼痛的情况及对疼痛的应对措施，让孕妇有充分的思想准备，增强自信心和自控能力。②提供舒适的待产环境：给孕妇提供空气流通的舒适的待产室，医护人员应态度热情和蔼可亲，认真负责，避免高声谈笑与工作无关的事情或来回地穿梭。待产室的环境要尽量家庭化，安静、清洁舒适，避免噪音刺激，操作时做到“四轻”（走路轻、说话轻、操作轻、移物轻），有条件的医院可用隔音的单间，以避免多个产妇相互影响。可设由有经验的家属或丈夫陪伴的“康乐待产室”，也可由有经验、有爱心、有责任心的助产士提供分娩全程的陪伴和护理，称为“导乐待产”。无条件的医院可设屏风隔挡，避免相互视觉干扰而产生恐惧等情绪。③加强产时监护：应关心孕妇的营养、休息、大小便情况。因食欲下降，应多鼓励进食，嘱进富含营养、易消化的半流质饮食，保证食物成分适合孕妇口味、咀嚼及吞咽水平。呕吐严重者可禁食，并给予静脉输液补充能量。每隔2～4h嘱排小便一次，自行排尿困难者先行诱导排尿，无效者可消毒后行导尿术。无灌肠禁忌证者应于临产初期用温肥皂水清洁灌肠可促进肠蠕动，排除粪便及积气，减少污染、反射性刺激宫缩。宫缩时教孕妇使用腹部按摩法、深呼吸等放松技巧以缓解疼痛。定时听诊胎心音，肛查2h左右一次为宜，以了解宫口扩张、先露下降、产程进展，仔细描述产程图，1～2h触摸宫缩了解频率、强度及持续时间，发现异常宫缩，及时报告医师处理。

3.2 配合治疗，积极处理。

①人工破膜：宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎头已衔接者，可在宫缩间歇行人工破膜术，并用手指将胎膜破口扩大一些并结合徒手宫口扩张法，经1～2次宫缩待胎头下降一些后，再将手取出，以使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈，引起反射性宫缩，加速产程进展。也有学者主张胎头未衔接者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降，对疑有头盆不称者破膜后可早期明确诊断。破膜时，必须立即听胎心有无改变，有无脐带脱垂，根据Bishop提出的宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。若孕妇得分在3分以下，人工破膜后往往效果不好，还易形成宫颈水肿，应改用其他方法。评分在4～6分者成功率约为50%，7～9分成功率为80%，9分以上者均成功。②地西泮静脉推注：地西泮能使宫颈平滑肌松弛并软化宫颈，促进宫颈扩张，适用于活跃期宫颈扩张缓慢及宫颈水肿，有效率达94.4%，常用剂量为l0mg，缓慢静脉推注，3～4min注完，间隔2～6h可重复应用，与催产素联合应用效果更佳。③遵医嘱静滴催产素：适应于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。使用催产素时应有专人守护观察宫缩、胎心、血压。目前，临床上尚没有统一的使用标准，一般用5%葡萄糖加Oxytocin 2.5U，从8滴/min开始滴，根据宫缩强弱每30min调整一次，通常不超过30～40滴，使达到有效宫缩即维持官腔压力达6.7～8.0kPa，宫缩间歇2～3min，持续40～60秒。对于不敏感者可增加催产素浓度，可按0.5U递增，若发现宫缩持续1min以上或不协调或胎心率有变化，应立即停止滴注。④前列腺素的应用：前列腺素E2及F2a均有促进子宫收缩的作用，给药途径有口服、静滴注及局部用药。现临床上常用米索前列醇（200μg/片）可口服，也可肛塞或阴道后穹隆给药，常能引起有效的子宫收缩，但需注意适应证及禁忌证。⑤针刺穴位：有增强宫缩的效果，通常针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元等穴位，用强刺激手法，留针20～30min，耳针可选子宫交感、内分泌等穴位，估计加强宫缩在短时间内能阴道分娩者，可用催产素0.5～1U注射至耳廓子宫穴位处皮内。

3.3 提供心理支持，减少焦虑

孕妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素，不良心理状态可提高其对疼痛的敏感性，从而影响其疼痛耐受和疼痛行为[2,3]。

本研究对照组新生儿手术助产率明显高于观察组，同时缩短分娩时间可以减轻产妇痛苦，减少产妇体力消耗，从而可以减少子宫收缩乏力引起的产后出血。活跃早期人工破膜避免了在宫缩强烈时发生的胎膜自然破裂，可预防羊水栓塞。本组结果证明，早期人工破膜不会引起产妇并发症增加，也不会增加胎儿宫内窘迫的发生率。至于产后感染，本组均在无菌操作下进行，无1例发生感染。

因此，活跃早期人工破膜用于正常孕产妇，可缩短产程，加速产程进展，减轻产妇痛苦，对母儿无不良影响，安全有效，简便易行，值得临床应用推广。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版杜,2004:63-64.

[2]苏应宽.实用产科学[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2004:210-214.

[3]李力,王楠,周虹.早期常规人工破膜对产程及胎儿与新生儿影响Meta分析[J].中华妇产科杂志,2006,41(1):16-19.