康复治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复情况

赵 婷

（郑州市中心医院，河南 郑州 450007）

强制性使用运动疗法（CIMT）是针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复治疗技术，与传统的神经发育疗法比较（Bobath技术）比较，上肢运动功能改善明显[1-3]。在CIMT应用中，患者不喜欢强制性的练习方式和佩带限制性装置，另外，训练强度大，易疲劳。后证实改良强制性使用运动疗法（mCIMT）较有效。本研究观察3种疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能的康复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2004年2月至2006年9月在郑州市中心医院康复中心住院治疗的脑卒中偏瘫患者作为研究对象，均符合脑卒中诊断标准，采用随机、单盲、分层研究，随机分成3组。同时符合Taub和Wolf针对脑卒中患者使用CIMT的受试者标准[4]。

排除标准：短暂性脑缺血发作；蛛网膜下腔出血，发病时有明显的意识障碍；病情恶化，出现新的梗死和出血；心、肺、肝、肾等重要器官功能减退和衰竭；有严重的认知问题。3组患者治疗前的各项指标（年龄、病程、脑卒中性质等）比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗

神经发育疗法（Bobath技术）：①良肢位摆放；②患侧肢体各关节被动运动健侧带动患侧运动、肌力训练，由被动运动转变辅助被动运动，再转变为主动运动；③肢体痉挛采用抑制手法降低肌张力；④改善手指精细功能的作业；⑤患者肢体的主动性、协调性运动；⑥日常生活能力和手的功能协调性训练等。以上治疗每天1次，每次训练2h，每周5d，连续6周，共60h。

1.2.2 CIMT治疗

①患者的前臂穿戴1个固定前臂和手的夹板，每天清醒时固定时间不少于90%。②整形训练：让患者任务难度刚刚超过付出最大的努力才能达到的目标。CIMT治疗6h/d，5次/周，连续2周，共60h。

1.2.3 mCIMT治疗

在上述CIMT治疗的基础上，每天训练选取2～3次塑形动作。每月在治疗环境中强化训练1h，每周3次，其他时间在日常生活活动中进行训练，练习时间不少于每日2h，连续10周。

1.3 康复评定

1.3.1 上肢功能评价

采用简式Fugl-Meyer运动功能评价量表（FMA）进行评定。此量表评定患者上肢反射活动、屈肌伸肌的协调运动、分离运动、腕功能、手功能、协调运动与速度运动功能6部分，得分为0～2分。完全无功能为0分，部分改善为1分，能引起反射或改善为2分，上肢33项，共66分。功能越好，得分越高。

1.3.2 简易上肢功能检查量表（STEF）

包括手指的各种动作来完成全套检查。检测分10项活动，记录从动作开始到结束的时间，根据完成动作的时间长短来评分。此评价表侧重于上肢的动作速度。

表1 3组患者一般情况及病情比较

1.3.3 日常生活活动评定

用Barthel指数（BI），根据是否需要和帮助程度的多少将BI分为15分、10分、5分、0分共4个等级，满分为100分。总分＜20分者生活完全需要帮助，总分20～40分者生活需要较多帮助，总分41～60分者生活需要帮助，总分＞60分者提示被检查者生活基本可以自理。BI＞40分者康复治疗的效益最大。

1.4 统计学方法

全部数据均使用SPSS13.0软件进行分析，方法采用重复测量数据的方差分析，如果球形检验没有统计学意义则两两比较采用单因素方差分析；如果球形检验有统计学意义，则采用多元方差分析进行两两比较，两两比较的方法采用SNK法，设P＜0.05为差异有统计学意义（两两比较时将P值调整为0.016）。

2 结 果

2.1 3组患者治疗后一般状况比较

除CIMT组患者中1例出现暂时头晕，经休息后缓解，其他患者无不适。均按治疗方案完成。

2.2 3组患者3项评分的两两比较

在治疗前3组患者3项评分无统计学意义；2周后，CIMT组达到治疗高峰，与mCIMT组和Bobath组相比差异有统计学意义，而mCIMT组和Bobath组之间差异无统计学意义；6周后，Bobath组治疗时间达到高峰期，Bobath组和CIMT组与mCIMT组之间差异无统计学意义，并且CIMT组评分在继续上升，Bobath组和CIMT组之间差异无统计学意义；到10周结束后，3组之间的两两比较，FMA和STEF评分，mCIMT组和CIMT组之间差异无统计学意义，但这2组与Bobath组之间差异有统计学意义，CIMT组的评分仍然继续上升，3组之间BI的比较差异有统计学意义，以mCIMT组效果最好。Bobath组的3项评分降低最为明显，差异有统计学意义，见表2～表4。

表2 3组患者治疗前后FMA的评分比较（分，±s）

表2 3组患者治疗前后FMA的评分比较（分，±s）

分组 治疗前 治疗后2周 治疗后6周 治疗后10周Bobath 44.1±4.5 44.7±4.1 50.3±3.6 48.0±3.5 CIMT 45.3±5.0 53.6±5.1 56.1±3.8 59.6±4.0 mCIMT 43.7±3.6 52.5±5.3 61.3±3.2 60.0±3.3 F值 1.105 11.663 123.760 64.286 P值 0.381 0.000 0.000 0.000

表3 3组患者治疗前后STEF的评分比较（分，±s）

表3 3组患者治疗前后STEF的评分比较（分，±s）

分组 治疗前 治疗后2周 治疗后6周 治疗后10周Bobath 58.0±9.6 66.0±9.0 78.7±6.1 72.3±6.0 CIMT 63.2±8.7 78.8±4.7 86.3±5.6 88.6±5.0 mCIMT 61.5±8.0 72.4±8.1 78.9±7.2 89.6±4.6 F值 1.842 13.892 8.371 63.640 P值 0.167 0.000 0.001 0.000

表4 3组患者治疗前后BI的评分比较（±s）

表4 3组患者治疗前后BI的评分比较（±s）

分组 治疗前 治疗后2周 治疗后6周 治疗后10周Bobath 63.4±11.0 68.7±9.1 78.7±7.8 72.8±6.3 CIMT 63.1±10.2 77.3±9.5 85.6±6.5 85.6±7.4 mCIMT 67.3±10.1 71.7±9.6 79.2±9.1 91.7±3.5 F值 0.930 4.138 4.372 46.772 P值 0.400 0.020 0.016 0.000

3 讨 论

20世纪中期出现的易化技术，虽然在脑卒中患者康复上取得了一定疗效，但所发表文献观察患者数量太少，多缺少随机对照研究，也很少采用盲法，从循证医学角度来看科学性不够。CIMT和mCIMT是通过限制患者健侧肢体的运动，并集中对患侧进行大量、重复的练习和日常生活相关的活动，逐渐增加难度以达到训练的目标。克服患肢的“习得性废用”[5]，改善患者的日常生活活动。

本研究结果显示，在短短的2周治疗时间内，CIIMT就显示出其独特的治疗效果，与其他两组的比较，FMA、STEF和BI的评分有统计学意义，到6周时，达到Bobath组的治疗高峰，3组之间3项评分的两两比较，仍维持上述结果。CIMT对具有较高功能的患者，在治疗2年后随访发现其功能没有下降，而功能低下的患者在1年以后功能下降大约20%，2年后下降更多。这些发现提示患者保持疗效时，短期的重新学习有可能是非常重要的。到等10周结束时，mCIMT显示出优越性，3项评分，与Bobath组相比都具有统计学意义，3组之间BI两两比较，mCIMT的改善最为明显，与其他两组 的比较与统计学意义。

如能将上述3种疗法科学的、有机的结合在一起，充分发挥各自的优势，是我们今后要研究的课题。

[1]Van Peppen RP,Kwakkel G,Wood-Dauphinee S,et al.The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke.What's the evidence?[J].Clin Rehabil,2004,18(8):833-862.

[2]Van der lee JH.Constraint-induced movement therapy:one thoughts about theories and evidence[J].J Rehabil Med,2003,41(Suppl):41-45.

[3]Suputtitada A,Suwanwela NC,Tumvitee S.Effectiveness of constraint-induced movement therapy in chronic stroke patients[J].J Med Assoc Thai,2004,87(12):1482-1490.

[4]Taub E,Uswatte G,Pidikiti R.Constraint-induced movement theropy:a new familly of techniques with broad application to physical rehabilitation-a clinical review[J].J Rehabil Res Dev,1999,36(3):237-251.

[5]Sundland A,Tuke A.Neuroplasticity,learning and recovery after stroke:a critical evaluation of constraint-induced therapy[J].Neuropsychol.Rehabi,2005,15(1):81-96.