2008 – 2009年北京市男男性行为者HIV-1感染率与新发感染率调查

陈强，李洋，孙燕鸣，卢红艳，沈圣，蒋岩

男男性行为者（MSM）是艾滋病主要的感染人群，他们的性行为也是艾滋病重要的传播途径，因此对 MSM 人群进行 HIV 患病率与发病率调查具有重要意义。HIV 感染患者的病例报告、行为监测等一系列流行病学措施对人们了解 HIV 感染疫情、流行趋势及评价干预效果等提供了有价值的客观依据，但这些措施并不能判别患者是否是新近感染者，难以有效反映干预措施的效果。估算 HIV 发病率通常有两种方法，其中一种方法是基于流行病学的队列研究，但这种方法比较费时费力，花费也较为高昂，且研究过程中还会出现对象的失访现象。为了更有效地评估 HIV 新发感染率，近十年来国外出现了多种基于实验室的 HIV 新发率估算方法，各种方法均有其优缺点，但其中以美国疾病预防控制中心（CDC）研发的 BED HIV-1 捕获酶联法（BED 方法）应用最为广泛。该方法可以区分 HIV-1 新发感染与长期感染，从而获得某地区的新发感染率。本研究就是采用美国疾控中心建立的 BED 方法对 2008 – 2009年北京市 MSM 人群进行新发感染检测，从而估算北京市 MSM 人群HIV 感染率与新发感染率情况。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 样本来源 2008 – 2009年国家艾滋病综合防治项目在北京市开展 MSM 调查。该调查共分三轮进行，其中第一轮与第三轮采用同伴推动抽样法招募 MSM，而第二轮采用“滚雪球”的方式进行招募。三轮共调查 MSM 1833 名，其中第一轮的调查时间是 2008年4 – 6月，共调查 MSM 614 例；第二轮的调查时间是 2008年10 – 12月，共调查 605 例；第三轮的调查时间是 2009年4 –6月，共调查 614 例。工作人员在调查对象获得知情同意后抽取患者 5 ml 静脉血进行 HIV 实验室检测。

1.1.2 检测试剂与实验仪器 HIV-1 抗体筛查采用两种试剂进行，一种是生物梅里埃公司生产的人类免疫缺陷病毒抗体（HIV1 + 2）及抗原（HIV1p24）联合检测试剂盒（bioMerieux bv，Boseind 15，The Netherlands），另一种是北京万泰生物药业公司生产的人类免疫缺陷病毒抗原抗体诊断试剂盒。HIV 确证采用 MP 生物医学亚太有限公司生产的人类免疫缺陷病毒（HIV 1 + 2型）抗体免疫印迹试剂盒（HIV BLOT 2.2）。HIV-1 新近感染检测采用Calypte HIV-1 BED Incidence EIA 试剂盒（Calypte Biomedical Corporation, USA）。HIV-1 抗体筛查及新近感染检测用 ALISEI 全自动酶免仪，该仪器购自意大利 ALISEI 公司，抗体确证用 GENELABS全自动免疫蛋白确定仪，该仪器购自奥地利GENELABS 公司。

1.2 方法

1.2.1 实验方法 HIV-1 抗体筛查与确证试验及其判读根据标准操作方法进行[1]。BED HIV-1 捕获酶联法（BED 方法）的检测对象必须是诊断为HIV-1 阳性的样品，样品反复冻融次数不多于三次且样品量不少于 1 ml，进行新发感染的样品量必须占阳性样品的 85%以上。出现以下情况不予以BED 检测：6 个月内的重复样品、艾滋病患者样品、所有接受抗病毒治疗的 HIV-1 感染者样品、CD4 细胞数 < 200 的样品。BED 实验方法参照Calypte HIV-1 BED EIA 试剂盒说明书进行，试验中设阴性对照（NC）2 孔，标准品对照（CAL）3 孔，弱阳性对照（LPC）3 孔，强阳性对照（HPC）3 孔。在初筛中样品为单份检测，当标准 OD 值（ODn，初筛种各样品 ODn = 各样品的 OD 值/校准品的中值 OD）≤ 1.2 时，分成三份重复检测。在确认试验中，若 ODn 值（各样品的 ODn 值 = 各样品的中值 OD 值/校准品的中值 OD）≤ 0.8时，该份样品认为是早期感染。

1.2.2 发病率估算方法 BED HIV-1 捕获酶联法（BED 方法）的原理是通过检测样本中的 HIV-1特异性的 IgG 抗体相对于总 IgG 抗体的比例来确定 HIV-1 感染的时间。早期研究表明 cutoff 值（ODn）为1.0 时可以指明平均血清阳转时间为160 d。对其他亚型进一步的研究表明 ODn 为0.8时可以指明平均血清阳转时间为168 d，我国现行采用 168 d 作为血清阳转时间。HIV 发病率采用BED 发病率计算模板。HIV-1 新发感染率 I =[(365/w)×R]/ [N + (365/w)×R/2]×100%。其中 N为HIV 检测为阴性的总人数；R 为BED-CEIA 检测为新发感染的总人数；w 为窗口期（为168 d）；95%可信区间 I95%CI =±1.96×I/SQRT(R)。

2 结果

2.1 一般情况

2008年第一轮 MSM 调查共纳入 614 人，其年龄跨度为18～49 岁，平均年龄（27.56±6.93）岁；2008年第二轮 MSM 调查共纳入 605 人，其年龄跨度为18～53 岁，平均年龄（29.23±7.19）岁；2009年第三轮 MSM 调查共纳入 614 人，其年龄跨度为19～54 岁，平均年龄（29.56±7.53）岁。

2.2 感染率与新发感染率

第一轮 MSM 调查中共查出 36 例 HIV 阳性患者，HIV 感染率是 5.9%，经剔除查重后发现有 12 例属于既往感染患者，实际进行 BED 检测的是 24 例，BED 阳性数是 14 例，计算新近感染率为4.83%。第二轮 MSM 调查中共查出 30 例HIV 阳性患者，HIV感染率是 5.0%，经剔除查重后发现有 5 例属于既往感染患者，实际进行 BED检测的是 25 例，BED 阳性数是 14 例，计算新近感染率为4.83%。第三轮 MSM 调查中共查出30 例 HIV 阳性患者，HIV 感染率是 4.9%，经剔除查重后发现有 11 例属于既往感染患者，实际进行 BED 检测的是 19 例，BED 阳性数是 8 例，计算新近感染率为2.65%。具体数据如表1 所示。

表1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率与新发感染率情况表Table 1 HIV-1 prevalence and incidence in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

2.3 新近感染率变化趋势

2008 – 2009年第一轮至第三轮 MSM 感染率呈现下降趋势，三轮 MSM 感染率分别为5.9%、5.0%、4.9%，同样这三轮 MSM 新近感染率也出现下降趋势，分别为4.83%、4.83%、2.65%（图1）。

3 讨论

图1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率与新近感染率变化趋势Figure 1 HIV-1 epidemic trends in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

BED 方法全称 BED HIV-1 捕获酶联法，在实验室采用该方法能区分 HIV 阳性样品的新发感染与长期感染，其工作原理是根据 HIV-1 特异性IgG 占总 IgG 抗体的比例随着感染时间的延长而逐渐增高，新近 HIV-1 感染特异性 IgG 相对较低，因此占总 IgG 抗体的比例也较低，而长期HIV-1 感染特异性 IgG 相对较高，因此占总 IgG抗体的比例也较高[2-3]，基于以上原理，该方法对HIV-1 感染时间的长短比较敏感[4]。但由于个体HIV-1 抗体生成的特异性，在个体水平上，该方法会出现一定数量的假阳性和假阴性，但由于假阳性与假阴性数量接近，因此在实际计算过程中可以相互抵消。美国 CDC 同时也规定这种方法只能用于估算某个特定人群的新发感染率，而不能用于个体诊断。

研究中，2008 – 2009年第一轮至第三轮 MSM感染率分别为5.9%、5.0%、4.9%，基本处于较高的流行水平，比较客观地反映了这两年北京市MSM 感染率情况。但我们也注意到第二轮与第一轮相比感染率下降 0.9%，而其中间隔时间只有半年，除了与加大 MSM 感染 HIV 干预力度外，也可能与抽样误差有一定关系。

在新发感染率的计算当中，我们严格遵守了进行 BED 实验样品的入选标准：⑴检测对象必须是HIV-1 阳性样本，禁止将 HIV-1 阴性样本用于新发感染检测；⑵样本保存必须在 –20℃以下，样本反复冻融时间不多于 3 次；⑶样本必须清亮、无严重溶血、没有交叉感染；⑷进行新发感染检测的样品量（剔除既往感染后）必须占总阳性样品的85%以上。另外我们还尤其注意到 BED 实验的排除标准：⑴剔除所有艾滋病患者样品；⑵所有接受抗病毒治疗的 HIV-1 感染者样品；⑶所有 CD4 <200 的样品。因此我们在三轮实验中分别剔除了符合排除标准的样品，其中第一轮 12 例、第二轮 5例、第三轮 11 例，其中大部分是因为患者 CD4 计数小于 200，少部分是因为患者正在接受抗病毒药物治疗。以上这些纳入标准和排除标准我们能很容易达到，首先，我们每年都将 HIV 阳性样品进行保存，保存条件均在 –70℃或以下环境中；其次，HIV 感染人员的个案信息库较为齐全，完全有条件剔除重复感染病例及不符合条件的样本。经过各种纳入、排除标准后的样本即列为符合条件的样本，再经实验及计算得到的三轮新发感染率分别为4.83%（2.36%～7.54%）、4.83%（2.36%～7.54%）、2.65%（0.82%～4.55%），也基本呈现下降趋势。在监测力度加大的情况下，新发感染率下降可能说明北京市对 MSM 的干预初步显现效果，这包括加大宣传力度、推广安全套使用及安全套使用率提高、加强行为干预与提高规范性病诊疗服务等。

不可否认，本研究也存在许多不足。首先是个别样本信息不足，以至于我们无法判别其是否属于既往感染患者，而进行 BED 实验的样本基数本身就不大，个别样本的错判可能会使新发率出现较大的改动，尤其是进行分层分析时更是如此，因此我们实验也只能对 MSM 的新发感染率做一个初步估算，还无法最真实地反映客观新发感染率，另外也有报道说 BED 实验通常会高估新发感染率[5-6]。其次，由于目前我们还缺少队列研究资料，因此实验计算得出的新发感染率缺乏可比性，如果有可能，将来可以将两种方法进行比较研究。

总之，我们用实验室方法初步估算了北京市2008 – 2009年度 MSM 人群 HIV 的感染率与新发感染率，尽管两者均呈现下降趋势，但仍处于较高水平。以上现象从侧面显示北京市在 MSM 人群艾滋病防治方面已取得某些进展，但仍需进一步努力。

[1]Chinese Center for Disease Vontrol and Prevention.National guideline for detection of HIV/AIDS.Revised version in 2009.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.(in Chinese)中国疾病预防控制中心.全国艾滋病监测技术规范.2009年修订.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.

[2]Parekh BS, Kennedy MS, Dobbs T, et al.Quantitative detection of increasing HIV type 1 antibodies after seroconversion: a simple assay for detecting recent HIV infection and estimating incidence.AIDS Res Hum Retroviruses, 2002, 18(4):295-307.

[3]Dobbs T, Kennedy S, Pau CP, et al.Performance characteristics of the immunoglobulin G-capture BED-enzyme immunoassay, an assay to detect recent human immunodeficiency virus type 1 seroconversion.J Clin Microbiol, 2004, 42(6):2623-2628.

[4]Parekh BS, McDougal JS.New approaches for detecting recent HIV-1 infection.AIDS Reviews, 2001, 3(4):183-193.

[5]Hargrove JW, Humphrey JH, Mutasa K, et al.Improved HIV-1 incidence estimates using the BED capture enzyme immunoassay.AIDS, 2008, 22(4):511-518.

[6]Hargrove JW.BED estimates of HIV incidence must be adjusted.AIDS, 2009, 23(15):2061-2062.