后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用

吴明宇 周曙光 罗 敏

（湖南怀化市医学高等专科学校附属医院暨怀化市第三人民医院，湖南 怀化 418000）

胸腰段脊柱是人体脊柱中活动度较大的节段，又是胸椎和腰椎的移行部位，是临床上骨折的多发部位，有文献报道，30%～60%的脊柱骨折为胸腰段骨折[1]。对于胸腰段骨折需要尽早解除脊髓受压及通过坚强内固定减少脊柱畸形至关重要，而跨伤椎四钉内固定术是临床目前治疗该病的主要方法，但是临床实践表明，这种固定方式往往导致患者术后伤椎高度未能良好恢复，后凸畸形纠正效果不佳[2]，近年来，随着椎弓根螺钉内固定在骨科领域的应用，使骨折的手术疗效发生了质的飞跃，且陆续有不少报道指出后路短节段固定联合伤椎椎弓根螺钉内固定在胸腰段骨折的治疗中发挥了重大的作用，效果良好[3]。怀化市第三人民医院于2009年3月至2010年12月对43例胸腰段骨折患者采取后路短节段固定联合伤椎置钉治疗，取得了满意的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

怀化市第三人民医院收治的43例胸腰段脊柱骨折患者，男31例，女12例；年龄25～71岁，平均（45.8±11.6）岁；致伤原因：21例交通伤，15例重物压伤，7例坠落伤；损伤节段：8例T11段，9例T12段，15例L1段，11例L2段；神经功能损伤程度按 Frankel分级： C级12例 ，D级26例，E级5例；术前所有患者均行CT及X线摄片检查，了解患者骨折情况。

1.2 方法

患者采取气管插管全麻方式，取俯卧位，胸部和髋部适当垫软枕，腹部悬空，先行体外复位，然后再以伤椎为中心在胸腰段背部作一正中切口，将伤椎两侧椎板及关节突充分暴露，分别将伤椎及其相邻上位和下位椎体椎弓根置入螺钉，伤椎的短尾椎弓根螺钉进钉时略偏尾侧且朝上终板方向，上位椎体的长尾椎弓根螺钉进钉略偏头侧并向尾侧倾斜，下位椎体的椎弓根螺钉进钉略偏尾侧并向头侧倾斜，螺钉成功置入后，在 “C”形臂X线机的透视下，确认内固定位置准确无误后行椎管内减压。患者无神经症状，且椎管狭窄在＜1/3以下不减压，对于骨折块明显压迫硬膜囊者，则在硬膜囊前方将复位器械伸入将骨折块推回椎体，在两侧安装连接棒，用撑开器将上下位椎弓根螺钉撑开时将前、中柱用专用手柄进行复位，然后用撑开器将后柱撑开，将螺母拧紧固定，截断钉尾，对于行椎板减压的患者给予横向连接装置安装，将切口用生理盐水冲洗，行自体骨植骨融合，留置硅胶管引流。术后给予止痛2d，术后2～3d将硅胶管撤除，术后2周拆线。

1.3 效果评估

观察本组患者术后椎体高度及后凸角度较术前改善程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组43例患者手术均较成功，无1例损伤神经、无脑脊液漏等现象发生，切口无感染，均A级愈合，共置入椎弓根螺钉268枚，手术时间48～75min平均（57.8±10.5）min，术中出血180～300mL，平均（248.6±25.3）mL，见表1。

表1 患者手术前后比较

由表1可知，本组患者术后椎体高度及后凸角度均较治疗前显著改善（P＜0.05），差异有统计学意义。

3 讨 论

胸腰段骨折是临床常见的一种骨折类型，对于该病采取何种手术治疗，目前仍是临床热点问题之一。大部分研究者表明不稳定胸腰段骨折通常需要手术治疗，而选择长节段固定还是短节段固定目前也未达成统一认识，短节段固定手术过程简单，可减少活动节段的损失，将患者局部运动功能最大限度的保留，但是有部分文献报道结果显示，其存在较大的内固定失败率，9%～54%[4]。长节段固定可以使胸腰段局部稳定性加强，减少内固定失败率，但是该手术方法可致较多的运动节段损失，下腰椎椎间盘退变机率增高。本组患者我们为了尽量保持患者活动节段的运动功能均采取后路短节段固定。对于伤椎有无必要置钉，临床上也存在不同观点，随着国内外学者对胸腰段解剖学及生物力学等多方面研究的不断深入，均认可在伤椎椎体置钉是有必要的。胸腰段骨折时，上终板破裂较常见，而下终板较少见到损伤，且伤椎的椎弓根往往都保持着其完整性或者仅是椎弓根与椎体后缘移行部位小范围骨折，因此，复位伤椎的上位终板则成了手术治疗时重点应该解决的问题。T11、T12和L1三个节段的椎体前后径较大，椎弓根在矢状面上位于椎体上中1/3处且在椎体侧缘附近，较上位终板距离较近，因此，通过椎弓根置钉利于骨折复位，同时置钉可将前纵韧带进行适当牵拉，对椎体前缘高度及生理弯曲的维持意义重大[5]。本组手术结果显示，患者术后并发症发生率较低，伤椎椎体高度可显著改善，后凸畸形也获得良好纠正。

通过本组手术，我们体会到，虽然后路短节段固定联合伤椎置钉治疗胸腰段骨折，能达到良好的临床效果，但手术时应注意以下几点：①在患者确诊后应尽早手术，一般在伤后1周，若骨折时间过久，会由于血肿机化或其他各种原因导致复位效果不佳。②术前应认真仔细阅读患者X线等影像学资料，尤其应注意观察CT平扫片上伤椎椎弓根是否受到损伤，及损伤严重程度，根据椎弓根损伤程度选择是否置钉或行伤椎单侧置钉。③由于胸腰段脊柱的生理曲度不同，胸腰椎解剖结构存在差异，在行置钉时应把握进针角度及深度，尽量接近伤椎的上终板，以达到复位与维持的目的。④及时行自体骨或人工骨植骨融合：该手术虽然能使胸腰段骨折达到良好的复位及固定，但术后恢复过程中矫正度易丢失而再次出现后凸畸形，因此，行植骨融合能重建椎体的稳定性，降低后期矫正度丢失。

综上所述，后路短节段固定联合伤椎置钉治疗胸腰段脊柱骨折虽然存在一定的内固定失败现象，但手术创伤小，可达到良好的复位效果，有效纠正后凸畸形，值得临床推广使用。

[1] 林心如,赵玲秀,石继川,等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(3):239-242.

[2] 田耘,周方,姬洪全,等.胸腰段骨折后路椎弓根固定节段长度选择[J].中华创伤杂志2010,26(5):397-401.

[3] 袁强,田伟,张贵林,等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2006,26(4):217-222.

[4] 吴卫平,楼列名,史永振,等.经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(9):838-842.

[5] 董双海,田纪伟,王雷,后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用[J].中华医学杂志,2009,89(11):740-743.