盆腔自主神经保留的直肠癌根治术对男性性功能的保护

罗建飞,童仕伦,俞建雄

武汉大学人民医院胃肠外科,武汉430060

直肠癌为消化道常见的恶性肿瘤之一,治疗上首选外科根治性切除。目前全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)作为直肠癌主要手术方式,明显改善进展期直肠癌的生存率。然而,淋巴结清扫范围的扩大以及TM E术后,患者术后性功能障碍发生率高,生活质量明显下降。我院自2005年开始行TME基础上保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preserving,PANP)术,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年7月～2010年3月于我科手术治疗的男性直肠癌患者107例,年龄＜55岁。全部患者按手术方式分为 2组:①PANP组 56例,平均年龄(46.7±11.9)岁;肿瘤距肛缘距离(7.5±2.7)cm;行 TME+PANP术,手术方式为Dixon术44例,Miles手术 12例;Dukes A期8例,Dukes B期25例,Dukes C期23例;②TM E组51例,平均年龄(49.1±13.2)岁;肿瘤距肛缘距离(6.9±3.4)cm;行TM E术,手术方式为Dixon术42例,Miles手术9例;Dukes A期5例,Dukes B期26例,Dukes C期20例。2组的年龄、手术方式、肿瘤距肛缘距离、Dukes分期等方面比较均无统计学差异。

1.2 方法 2组患者均采用气管插管全麻。根据肿瘤距肛缘的距离、肿瘤大小及其浸润深度等选择行Dixon或Miles术。TME组按常规步骤行直肠癌根治术,不解剖、显露及保留盆腔自主神经。PANP组在行直肠癌根治术同时保留盆腔自主神经,步骤如下:①游离肠系膜下动脉,在肠系膜下动脉根部无神经处游离出肠系膜下动脉,距离动脉根部1 cm处结扎切断,保护肠系膜下动脉丛,往下游离乙状结肠系膜时,在主动脉分叉处前方可见网状的银白色上腹下丛,紧贴肠系膜下动脉后表面游离,不打开主动脉鞘,如此处发现有淋巴结肿大,用细小尿管牵引神经丛,小心清扫此处淋巴结,保留腹主动脉丛。②游离直肠后壁,腹下神经丛在骶骨岬处又发出两支较粗大的腹下神经,直肠后游离时远离骶岬,在直视下进入正确的骶前间隙,保留腹下神经。③游离直肠两侧壁,牵拉直肠系膜要轻柔,贴近直肠,在下腹下丛内侧即在直肠固有筋膜及直肠侧韧带之间用电凝烧灼游离直肠侧壁,保护下腹下丛和盆内神经。④游离直肠前壁,在Denonvilliers筋膜两叶之间游离,注意保护盆丛到前列腺及精囊腺的传出支,浆膜层有侵犯时,主张切除Denonvilliers筋膜[1]。

1.3 评价指标 所有患者均进行随访,评价手术前及手术后6月性功能情况,包括阴茎勃起功能和射精功能。勃起功能分为 3级[2]:Ⅰ级是能够完全勃起,与术前无差别,为勃起功能正常;Ⅱ级是不同程度的勃起功能下降,但能够部分勃起,与术前比较勃起硬度下降;Ⅲ级是完全无勃起,勃起功能丧失。射精功能也分为3级:Ⅰ级是有射精,射精量正常或减少,为射精功能正常;Ⅱ级是出现逆行射精,有射精功能障碍;Ⅲ级是完全无射精。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包分析处理数据,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术后6月,PANP组勃起功能障碍总发生率为25.00%(14/56),TME组勃起功能障碍总发生率为74.51%(38/51),见表1;PANP组射精功能障碍总发生率为30.36%(17/56),TME组射精功能障碍总发生率78.43%(40/51),见表2。统计学分析显示,2组在勃起及射精功能方面有显著性差异(P＜0.01)。

表1 2组术后勃起功能比较(n,%)

表2 2组术后射精功能比较(n,%)

3 讨论

目前在直肠癌根治术方面国内多数外科医生已掌握TME术,对提高保肛率和降低复发率、提高生存期等有重要意义,但是术后性功能障碍仍有较高的发生率。传统的直肠癌根治术后,25%～100%的男性患者发生勃起功能障碍,19%～59%的患者丧失射精功能[3]。如果行侧方淋巴结清扫等更广泛的扩大手术,则性功能障碍发生率更高。减少男性性功能障碍发生率,关键在于保护盆腔自主神经,外科医生必须要熟悉盆腔自主神经解剖。

盆腔的自主神经由交感神经和副交感神经组成参与构成的混合神经丛。交感神经主要组成上腹下丛,由第3、4腰神经节发出的腰内脏神经参与下的腹主动脉神经丛组成,越过腹主动脉分叉处便称骶前神经。骶前神经继续下行,在骶岬处,距腹主动脉分叉处又分为左右下腹神经,沿髂内动脉内侧下行后,进入骨盆神经丛后上角。在腹主动脉和左右髂血管周围行淋巴结清扫时易损伤下腹神经,导致射精障碍[4],因此在切断肠系膜下动脉时,要远离其根部1～2 cm,一般不用打开腹主动脉鞘,如果发现该处有肿大淋巴结,在直视下将其解剖出来,在清扫中注意保护。盆腔内脏神经(勃起神经)起源于S2～S4,成数支走行于盆底,盆腔壁层筋膜下,进入盆腔神经丛后上角。腹下神经、盆内脏神经一起构成盆腔神经丛,主要参与阴茎的勃起。腹下神经丛在骶骨岬处发出两支较粗大的腹下神经,直肠后游离时要注意远离骶岬。盆神经丛进入前列腺及精囊腺的神经是从骶前经过,在游离时极易损伤盆丛而导致勃起功能障碍。处理直肠侧韧带时,尽量远离骨盆侧壁,以免盆丛受损。只要直肠肿瘤位于直肠壁内或者肿瘤没有侵犯Denonvilliers筋膜,就不必游离出前列腺和精囊腺,从而保护患者的神经功能[5]。熟悉盆腔自主神经解剖及各段直肠癌淋巴转移规律是PANP手术关键,手术中注意解剖层次感,操作要在直视下进行,要充分暴露术野。在直肠癌根治术中,要游离出输尿管及重要血管并加以保护,同样,也要尽量游离及解剖神经,才能最大程度保护神经功能。

本组随访的106直肠癌根治术患者中,实行PANP手术的患者,其勃起功能和射精功能明显优于单纯 TME手术的患者,说明PANP能更大程度保护患者的性功能,具有重要的临床应用价值[6]。有一部分患者即使行PANP术,术后也可能出现性功能障碍[7],可能与吸烟﹑化疗等其他因素有关。PANP手术的患者术后局部复发和术后生存率和单纯 TME术比较无明显差异[8],而且能够在延长生命的基础上更好地保留患者性功能。

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[4]顾晋,李学松.保留盆腔自主神经的直肠癌手术对男性排尿及性功能的影响[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(2):126-128.

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