缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特点及相关危险因素分析

陈涛,李正军,龚家明#,蒋开夫,杨小梅,田代实

1.安康市中心医院a.神经内科,b.影像中心,陕西安康725000;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,武汉430030

缺血性脑血管病是神经系统的常见病、多发病。研究表明,脑动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑血管病最重要和最常见的病因。若及早诊断颅内外血管病变,适时实施内膜切除术或介入治疗,可显著降低缺血性脑卒中的发病率或脑卒中的再发[1,2]。比较颈部血管彩超、经颅多普勒超声等多种检查方法,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)具有良好的空间分辨率和准确可靠性,是诊断颅内、外血管狭窄的金标准[3]。本文通过回顾性分析缺血性脑血管病患者临床及脑血管造影资料,探讨脑动脉粥样硬化性狭窄的分布特点及相关危险因素,为缺血性脑血管病的治疗及二级预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2011年4月于安康市中心医院神经内科住院的行全脑血管造影的缺血性脑血管病患者98例,均符合中华医学会第四次脑血管病学术会议修定的缺血性脑血管病诊断标准[4],均行头颅CT 或M RI检查,男 62例,女 36例;年龄26～80岁,平均(57.3±12.2)岁;短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)10例,椎基底动脉供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)18例,脑梗死70例;原发性高血压病 52例(53%),糖尿病 33例(33.6%),高脂血症41例(41.8%);排除心源性缺血性脑血管病、颅内肿瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、动脉炎等。

1.2 方法 所有患者接受全脑血管造影及主动脉弓造影,采用Seldinger技术穿刺股动脉成功后,置入5 F动脉鞘并全身肝素化,用5 F猪尾导管和5 F椎动脉导管行主动脉弓及全脑血管造影。颅外动脉包括颈总动脉(common carotid artery,CCA),颈内动脉颈段(extracranial segments of internal carotid artery,ICAE),锁骨下动脉(subclavian artery,SCA),椎动脉颈段、椎骨段及枕段(extracranialsegments of vertebralartery,VAE);颅内动脉包括颈内动脉岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼段、交通段(intracranial segments of internal carotid artery,ICAI),椎动脉颅内段(intracranial segments of vertebral artery,VAI),基底动脉(basilar artery,BA),大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA),大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)及大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)。测量狭窄远端正常动脉、狭窄段、狭窄近端直径以及狭窄血管的长度。狭窄程度(%)=(1-狭窄处直径/狭窄远端正常直径)×100%。测量结果根据欧洲协作组制定的血管狭窄诊断标准,将血管狭窄分为正常、轻度狭窄(≤29%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)、闭塞(100%)。观察全部患者的危险因素,包括年龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件包对数据进行分析,计量资料之间的差异性检验采用t检验,计数资料之间的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内外血管狭窄程度和分布 在70例脑血管狭窄或闭塞患者中,颅外段者20例(28.5%),颅内段者32例(45.7%),颅内、颅外均受累者18例(25.7%)。共发现164根颅内外血管狭窄或闭塞,其中颅外段血管69根(42%),轻、中度狭窄50根,重度狭窄13根,闭塞6根;颅内段血管 95根(57.9%),轻、中度狭窄60根,重度狭窄26根,闭塞8根。颅内病变最多见于 MCA,共 35根(21%),其次为颈内动脉虹吸部;颅外病变多见于CCA分叉处和颈内动脉开口处,共46根(25.6%),其次为椎动脉开口处,见表1。

2.2 前后循环血管狭窄程度和分布 164处狭窄或闭塞血管中,单纯前循环受累的34例(48.5%),单纯后循环受累的 13例(18.5%),前后循环同时受累的 23例(32.8%)。共有156根血管被发现存在狭窄和闭塞,位于前循环的为101根(64.7%),其中轻中度狭窄71根,重度狭窄21根,闭塞9根;后循环55根(35.3%),其中轻中度狭窄34根,重度狭窄16根,闭塞5根,见表2。

2.3 DSA结果和缺血性脑卒中部位关系DSA显示脑动脉狭窄的患者中,85.7%DSA显示狭窄部位与临床表现和头颅CT或MRI脑梗死责任病灶相对应,10.2%患者脑动脉狭窄部位与临床表现和头颅CT、M RI结果无关。

2.4 各种危险因素与血管狭窄的分析 根据DSA结果将所有患者分为无狭窄组和有狭窄组,高龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症的患者血管狭窄发生率明显高于相对应组(P＜0.05),说明高龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症为颅内外血管狭窄的危险因素。男女性血管狭窄发生率则无明显差异(P=0.652),见表 3。

3 讨论

随着医学影像学的发展及神经介入技术的进步,人们对缺血性脑血管病的发病机制有了进一步的认识,已证实的发病机制包括血液动力学低灌注、微栓子动脉-动脉栓塞、穿动脉闭塞等,而大动脉的狭窄或闭塞则为其重要因素。DSA是评价颅内外动脉病变的金标准,分辨率高,能准确显示动脉狭窄部位、程度及狭窄远端的血流和侧支循环情况,是介入治疗的评价标准,对临床选择治疗方案起关键性的指导作用。

研究表明,脑动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关,同时颈内动脉狭窄是进展性卒中的重要因素[5,6]。在本组98例患者中,颅内血管受累者56例(57.1%),颅外血管受累者38例(38.7%),与国内其他研究基本一致[7,8]。在颅内血管,狭窄和闭塞主要位于MCA的M1段、颈内动脉岩段及海绵窦段,颅外血管狭窄和闭塞主要分布于颈总动脉分叉处、颈内动脉颈段和椎动脉开口处,这与动脉粥样硬化的好发部位一致。本研究还显示,前循环狭窄或闭塞发生率为48.5%,后循环狭窄或闭塞发生率为18.5%,说明前循环较后循环更易发生狭窄。

另外,本研究显示,在DSA发现脑动脉窄或闭塞的患者患者中,85.7%的患者DSA狭窄部位与临床表现和头颅CT或MRI显示的脑梗死责任病灶相对应,10例(14.3%)患者DSA显示狭窄部位与临床表现和头颅CT、M RI结果不一致,上述结果提示颈动脉病变在缺血性脑卒中发生中有重要作用。有报道,颈动脉狭窄同侧脑梗死的患病率为90%～95%[9]。

表1 颅内外血管狭窄程度和分布(根,n)

表2 前后循环血管狭窄程度和分布(根,n)

表3 脑血管狭窄与相关危险因素分析

既往研究发现,年龄、原发性高血压病、糖尿病、高脂血症是缺血性脑血管病的明确的危险因素,许多基础研究也表明这些因素对血管壁的损伤,导致管腔狭窄及动脉粥样硬化斑块形成,与颅内外血管狭窄密切相关。本研究也证实,随着年龄的增加,脑动脉狭窄的发生率明显增加(P=0.002),颅内外动脉狭窄的发生率在伴有原发性高血压病、糖尿病、高脂血症的缺血性脑血管病患者中明显增高,这种差异具有统计学意义(P＜0.05)。

脑动脉狭窄是缺血性脑血管的重要因素,早期对相关因素进行干预,及时通过DSA等检查手段评估患者的血管及侧枝循环情况,根据患者的血管情况选择进行脑血管支架成形术或颈动脉内膜剥脱术等治疗措施,可有效降低缺血性脑血管病的发病率。

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