用血清胱抑素C水平尝试推算万古霉素的安全有效剂量*

陈渝春 俸家富 李 兵

1.四川省绵阳市中心医院药剂科，四川绵阳621000；2.四川省绵阳市中心医院检验科，四川绵阳621000；3.重庆医科大学附属第一临床学院，重庆400016

尽管在临床有50多年广泛使用的历史，万古霉素（vancomycin，Van）依然对多重耐药革兰阳性菌感染的治疗占据主要作用[1]。但是，因其组织渗透力差，对深部细菌感染其抗菌活性相对较弱，若大剂量使用又可能引起肝毒、肾毒和（或）耳毒，尤其是在与氨基糖甙类抗生素联合使用的时候[2]。另外，Van治疗窗窄，给临床用药带来了很大的困难。因此，Van的临床应用要求极为严格，常需要进行治疗药物监测（TDM），以保证该药治疗的有效性和安全性[1]。

早期的Van给药方案通常依据以血清肌酐（serum creatinine，SCr）作为肾功能指标所绘制的剂量图。然而，Tanaka A等[3]研究表明，用SCr得出的剂量图不能准确地预测Van谷浓度，特别是对老年人、营养不良者、卧床和（或）肥胖患者[4-5]。究其因可能是用SCr作肾功能标记物会高估这些人群的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。大量的研究表明，在预告肾功能受损方面血清胱抑素C（cystatin C，CysC）优于SCr；有学者通过荟萃分析（meta analysis）证实CysC对检测肾小球滤过率（GFR）受损也明显优于SCr[4-5]；还有研究显示CysC优于SCr的药物清除率指标[3]。用血清cystatin C来推算Van剂量已有报道，然而，这些报道几乎都是在证实血清CysC水平比血清肌酐浓度更能准确估计Van剂量，却并没有告之如何进行估计。也有作者通过CysC估算GFR后，间接估计Van剂量[9]。笔者通过测定血清CysC浓度探讨耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染者用Van治疗的安全有效剂量，现将其结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 受试对象

36名MRSA感染者，经Van治疗。男∶女=23∶13，年龄19～78岁，平均（58±13）岁。为避免卧床治疗时间长而影响SCr水平，所有患者入院时间均小于14 d。剔除对象：DIC患者、多器官损伤患者以及血液透析患者。

1.2 治疗方法

所有患者计划用Van治疗4 d及以上。用约10 mL注射用水将每瓶（0.5 g）盐酸万古霉素（稳可信）溶解后，每瓶再用约100 mL的5%葡萄糖溶液稀释，用微量输液泵以1.5 h恒定输注完成。每12小时1次。前2 d每天2.0 g，2 d后减为每天1.0 g。

1.3 样品收集

用药第2天后1～2 h采血，此时患者体内Van已达到稳态血药浓度。血液样本用VACUTEINER真空采血管（含分离胶和促凝剂，美国BD公司产品）抽取静脉血液约5 mL，1 h后，2 h内以每分钟3000转离心15 min分离血清2～3 mL，测定前置-80℃冰箱冰冻保存。收集包涵两次集血点的24 h尿液样本，按WHO要求，不添加防腐剂，于20～25℃贮存，24 h内完成测定。

1.4 测定方法

血Van浓度用荧光偏振免疫分析法（FPIA）测定，用Viva-E型药物浓度分析系统及配套试剂检测(德国西门子)；胱抑素C用透射比浊法测定，仪器为7600-20全自动生化分析仪（日本日立），试剂由四川省迈克科技有限公司提供（四川迈克）。

1.5 统计学处理

用Bland-Altman法分析CLcr与eGFR之间的一致性（统计软件为MedCalc12.0）。用Bayesina方法估算CLvan；用线性回归评价各肾功能参数间的相关，以回归方程、Spearman相关系数（R2）和图例表示；用最小二乘法筛选最佳拟合曲线。未注明统计软件的统计过程均由SPSS17.0软件处理。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者基本信息及实验室检测结果以中位数（Me）、最小值（Min）、最大值（Max）、均值（M）和标准差（SD）列于表1。

肌酐清除率（creatinine clearance rate，CLcr）通过血、尿肌酐测定结果计算得出，计算公式：

式中SCr和UCr分别代表血、尿肌酐浓度，单位为mol·L-1；V代表尿量，单位为mL；24×60为换算常数；BSA代表体表面积（body surface area）。

用血清CysC浓度估算肾小球滤过率（estimated GFR，eGFR），因所选用CysC试剂源自挪威Gentian公司，因此，借用Tidman等[6]拟合的eGFR估算公式：eGFR=77.239×CysC-1.2623。

用Bayesina方法以测得的Van浓度估计万古霉素清除率（vancomycin clearance rate，CLvan），理论依据：CLvan＝消除常数×分布容积＝消除常数×（给药量/稳态浓度）。

相关分析显示，eGFR和CLcr之间（R2=0.6751，P=0.000）有相关关系存在（见图1-A），进一步用Bland-Altman分析二者间的检测一致性，统计处理得出95%一致界限为（-4.24，54.12），据此结果，只有2.78%（1/36）的点在95%一致性界线之外。Bland-Altman图上可见只一个小黑点落在界限之外（图2）。说明eGFR和CLcr检测有较好的一致。再用相关分析分别分析eGFR和CLcr和CLvan之间的相关度，结果表明eGFR和CLvan之间存在相关关系（R2=0.853 3，P=0.000）。CLcr和CLvan之间存在相关关系（R2=0.742 3，P=0.000）（见图 2）。因为eGFR由CysC计算得出，所以，笔者能以CysC结果估算CLvan值，经多种曲线拟合，以最小二乘法筛选得到以下最佳拟合曲线（R2=0.906 3，P=0.000。注：曲线拟合方法和筛选过程省略）：

再根据Van的药代动力学理论，CLvan可由下列公式计算得到：

将②③公式合并，笔者即可得出以CysC估计Van的每日剂量公式：

式中CysC和Css（期望达到的稳态浓度）的单位为mg·L-1，60/1 000是将CLvan单位由ml·min-1(mL/min)转化为L·h-1（L/h）的换算系数。

由公式④，笔者只要测知患者CysC浓度即可通过计算机或图列很方便的得出Van的每日用量，如笔者以目标浓度 15 g·mL-1、20 g·mL-1和 25 g·mL-1，得 出 每 日 Van剂量图（图3），通过此图笔者能很方便的查出某CysC浓度下要达到15 g·mL-1、20 g·mL-1或 25 g·mL-1目标浓度的每日Van剂量。

图1 CLcr与eGFR之Bland-Altman分析

表1 受试者基本信息及实验室检测结果

图2 肾功能标记物与清除率的相关分析

图3 Van每日剂量估算

3 讨论

由于Van主要通过肾小球滤过消除，因此其早期用药方案多依赖于患者的肾功能状况。众所周知，指示肾功能状况好坏程度最敏感的指标是GFR。可是，在临床工作中，GFR测定难度极大，常常借SCr水平通过c-aGFR等式[8]（国外则用Cockroft-Gault或MDRD等式）计算出CLcr，用以间接反应患者的GFR水平。很多研究表明，这类计算等式对一些患者可能会过高估计其GFR，尤其对哪些GFR严重降低的肾病患者显得更明显[3-4]。由此可以推断，如果以SCr得出的eGFR值来制定Van的用药方案，其剂量就有可能过高，从而有可能加重患者肝、肾等器官功能负担甚至导致损害。因此，临床医生需要一个更加精确的GFR指标来指导临床制定Van的用药方案。近年的研究表明，血清CysC是一处较理想的内源性GFR标记物，其临床应用和诊断可靠性被许多研究所认同[4]。因此，笔者对血清CysC水平是否可为Van的临床使用提供个体化用药进行了评价，经曲线方程拟合后，再以最小二乘法筛选出最佳估算等式，最后以图例的方式显示出Van的每日剂量。本研究还发现，虽然eGFR（由血清SysC水平估算）和CLcr与CLvan均呈明显相关，但eGFR与CLvan的相关性明显高过CLcr与CLvan的相关性。加之CLcr测定的基础值SCr和UCr不仅影响因素多，而且麻烦、即时性差，所以用SysC估算CLvan或IR显得更为真实可靠。

不置可否，eGFR与CLcr有着很好的相关性，所以很多时候临床上用CLcr来替代eGFR或GFR，以评估患者的肾脏功能。本研究笔者通过Bland-Altman分析，用新的手段再次证明了eGFR与CLcr之间的高度一致性。因此，笔者通过eGFR换算CLvan有着很好的理论依据。又因为eGFR由CysC估算得出，所以可以直接用CysC来估算CLvan。较之CLcr相比，用CysC估算CLvan要方便得多，因为不需要考虑患者的年龄、种族、肌量、性别、营养状况和合并症等因素，也省略了留取定时尿标本的麻烦。Bland-Altman分析显示。图1上有一点落在界定限之外，查该患者的原料数据记录：CysC=0.92 mg·L-1，SCr=105.77 mol·L-1，eGFR=85.81 mL·min-1，CLcr=125.82 mL·min-1，对这组数据进行分析，笔者推测很大可能是患者自身的某种原因导致高估了CLcr。由此可见，用CysC估计CLvan比CLcr更具可靠性。

通常情况下，临床选用Van作为抗菌药物时，患者多已处于多重耐药状态。因此，药物浓度低时，起不到抗菌治疗效果，加之Van的组织渗透性本身就低。与此相反，当血药浓度超过机体可承受极限时，又将不可避免的引发药物中毒。Ingram[9]研究表明，当Van稳态血药浓度≥28 g·mL-1时，发生肾毒的风险将增加21倍，有71%以上患者会发生肾毒。因此，如何通过TDM结果推算其肾清除率，这对探索安全而有效的Van治疗药物浓度极为重要。

无论是在临床，还是文献报道，Van治疗高MIC之MRSA菌珠感染者的失败率越来越高[10]。由于Van是时间依赖抗生素，在维持足够药物浓度的同时，还必须在血液中有足够的稳定时间以提高万古霉素对这类患者的抗菌效果，有作者建议应尽快使被治疗者血药浓度达到并稳定在15～20 mg·L-1范围。但是，传统地经验性给药方式使绝大多数病例血药浓度很难维持在这一浓度范围。加之我国现有临床药学发展状况，很多医院都未开展或难以开展Van的TDM。然而，自建立血清CysC水平的检测以来，并经FDA向全球推荐后[4]，血清CysC水平的检测已广泛在我国临床实验室开展，因此，用以估算患者CLvan方便、快速，而且价廉。

本研究通过对CysC、SCr和Van药物浓度的测定及相关参数的估计，经相关分析显示，以CysC作基础浓度，能很好的估算Van的每日用药剂量，为制定安全、有效的Van个体化用药提供了参考方案。

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