小儿鼻窦炎的综合治疗

蔡 兰 覃 刚

重庆市永川区人民医院耳鼻喉科，重庆 402160

小儿鼻窦炎的发生有相当部分与腺样体肥大以及扁桃体等因素有着密切关系。为探讨儿童双侧扁桃体切除术和（或）鼻内镜下腺样体切除术并上颌窦穿刺冲洗术和（或）术后置管引流术疗效，以观察和提高小儿鼻窦炎治愈率。对2008年2月～2010年11月在笔者所在医院接受双侧扁桃体切除术和（或）经鼻内镜下腺样体切除术并上颌窦穿刺冲洗术和（或）术后置管引流等治疗的 34例儿童慢性鼻窦炎进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月～2010年11月笔者先后对34例小儿鼻窦炎患者进行诊断与治疗，最小3岁，最大12 岁。其中男22例，女12例。术前常规性鼻窦CT或鼻咽部CT扫描；慢性扁桃体炎或肿大伴单发鼻窦炎6例；慢性扁桃体炎或肿大、慢性腺样体伴多发鼻窦炎18例；腺样体肥大伴多发鼻窦炎者10例。

1.2 鼻窦炎的临床分型分期

按照FESS-97海口标准进行临床分型分期[1]：Ⅰ型1期8例，Ⅰ型2期18例，Ⅰ型3 期5例，Ⅱ型 1 期2例，Ⅱ型2期1例，Ⅱ 型3期0例，Ⅲ期0例。

1.3 方法

所有手术均在全麻下进行。小儿鼻窦炎伴慢性扁桃体（或肿大）者，先行双侧扁桃体切除术。同时伴腺样体肥大全部采用鼻内镜电视系统下手术，常规收缩和麻醉下鼻道及总鼻道，均使用硬性鼻内镜吸切或直开筛钳咬切腺样体组织。 鼻道狭窄者可用导尿管拉开软腭，露出鼻咽部，用弯头切除腺样体。术中避免损伤咽鼓管圆枕及过度咬切致术后鼻咽部创面大而粘连。相继予以上颌窦穿刺针在下鼻甲前端附着处行上颌窦穿刺冲洗术。上颌窦予以生理盐水冲洗至无脓性分泌物后，左右上颌窦注入地塞米松针5 mg+庆大霉素针8 mg。上颌窦穿刺冲洗，脓液稀、少者，可不予以置管（未置管者23例）。上颌窦穿刺针如抽出大量脓性分泌物且较黏稠者，在注入药物后将长约15～20 cm的硬脑膜外麻醉导管经上颌窦穿刺针管行上颌窦置管（置管者11例，其中单侧6例，双侧5例），并保留于上颌窦内，在确定麻醉管上颌窦端通畅后硬脑膜麻醉管尾端予以麻醉导管头封闭并固定在颌面部。

1.4 术后综合治疗

术后予以抗生素、局部激素等治疗。同时次日腰椎麻醉管头端消毒后，予以生理盐水反复冲洗抽吸，无脓液流出后。上颌窦内注入地塞米松针5 mg及庆大霉素针8万U，1次/d。上颌窦冲洗无脓液者可拔除上颌窦置管，上颌窦冲洗较多脓液者，可适当延长置管时间。4例术后6 d上颌窦无脓液者，拔除上颌窦腰椎麻醉管。5例术后8 d拔除腰椎麻醉管。1例10 d拔除。1例（单侧）患儿夜间熟睡被其自行抓出。

1.5 疗效标准

疗效评定标准：① 痊愈：鼻塞、脓性分泌物及头昏头痛等症状消失。检查：中鼻道积脓消失，上颌窦自然开口冲洗通畅，抽吸无脓液，上颌窦内黏膜正常；X线摄片示双侧上颌窦清晰，鼻黏膜黏液纤毛输送功能糖精测定法恢复正常。②好转：鼻塞、流脓涕、头昏头痛减轻，由持续性转为间歇性。检查：中鼻道可见少许稀薄分泌物，上颌窦自然开口通畅，抽吸有少许白色稀薄分泌物；X线摄片上颔窦筛窦轻度模糊，鼻黏膜黏液纤毛输送功能改善。③无效：治疗前后症状与体征相同或相近[7]。

2 结果

流脓涕、鼻塞、中鼻道分泌物、打鼾改善率分别是82.35%（28例）、66.35 %（23例）、79.41%（27例）、97.06%（33例）。总积分下降率为77.29%。34例中，23例治愈，10例好转，1例无效。

表1 腺样体切除术治疗儿童慢性鼻窦炎的疗效

3 讨论

腺样体及扁桃体在解剖学上属于咽淋巴外环的一部分，在儿童期，特别是小龄儿童， 由于各种原因， 易导致腺样体肥大，堵塞后鼻孔出口， 影响鼻腔、 鼻窦引流， 最终导致鼻腔通气差、鼻黏膜纤毛运动能力减弱，是引起儿童慢性鼻窦炎发生和对药物治疗效果不佳的主要原因[2]；其次变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，可占22%～80%，急性扁桃体炎和腺样体炎常引起鼻窦炎[2-3]，并发炎症的肥大的扁桃体及腺样体也是细菌隐藏聚集的场所， 构成鼻腔、 鼻窦的主要细菌来源，不仅容易引起鼻窦炎， 而且容易引起中耳炎等。因此，在国内推荐的儿童慢性鼻窦炎的诊疗指南中腺样体切除手术配合药物治疗儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎可获得理想的疗效，可以避免鼻内镜下的鼻窦手术。依据病情决定是否上颌窦置管冲洗术[4]是笔者多年来应用的方法之一， 它是把一次性上颌窦穿刺改成插入导管法，通过导管每天向上颌窦注药，1周为1个疗程，药物为庆大霉素、甲硝唑。以慢性上颌窦炎效果最佳，这是因为当上颌窦脓液排除后，窦口黏膜水肿消除，筛窦引流通畅所致。而且儿童以慢性上颌窦炎最多，故扁桃体切除术和（或）鼻内镜下腺样体切除术联合上颌窦穿刺冲洗以及术后上颌窦置管每天冲洗引流，是一种新颖有效的治疗方法。术后予以生理盐水反复冲洗，无脓液后注入抗生素及激素，1次/d，减轻鼻腔鼻窦黏膜水肿，抑制黏膜变应性炎症起到积极的作用。术中上颌窦穿刺冲洗，上颌窦脓液较少时，予以上颌窦冲洗，简单又方便；上颌窦积较多脓时，术中行上颌窦置管冲洗术是一种安全有效的方法，此法对儿童鼻腔鼻窦黏膜无损伤，术后定期药物冲洗，有利于促进排脓，有利于黏膜纤毛上皮的恢复。全麻术中置管患儿既安全，它既是一种手术，但实际又是一种保守方法。其主要优点有：①该方法是一种无痛性的治疗方法，一般的儿童都能配合完成治疗。②局部消炎治疗，疗效优于全身治疗。③可留置冲洗管于鼻窦，多次冲洗上颌窦和注药，直到痊愈。④操作简便，治疗安全有效。

小儿鼻窦炎是一种常见病、多发病，而且病因复杂，如扁桃体及腺样体肥大、鼻炎、呼吸道感染及病毒感染易致机体免疫力下降， 均可使病原微生物侵入鼻及鼻窦引起炎症。如果治疗方法不当， 常常影响患儿的身体健康，作为家长和医生应充分重视本病的严重性。积极预防， 尽早诊断，根据个体情况采取最佳的治疗方法[6]。通过对儿童腺样体和扁桃体切除术以及上颌窦局部治疗来治疗鼻窦炎。故通过扁桃体切除术和（或）经鼻内镜下腺样体切除术联合上颌窦穿刺冲洗术及术后置管引流是治疗合并慢性扁桃体（或肿大）和（或）腺样体肥大之小儿慢性鼻窦炎的安全、有效方法。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（2）：133-134.

[2] 许庚，李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38：241-242.

[3] 许庚，史剑波，文卫平.儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：407-410.

[4] 董学武，李宪华，吕金红，等.86例儿童慢性上颁窦炎临床症状及治疗分析[J].中国医刊，2001，36（4）：37.

[5] 乔秀军，李建胜，汪艳，等.腺样体切除术对儿童慢性鼻窭炎转归的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12：445-447.

[6] 李建萍，李正贤.小儿鼻窦炎的治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12（2）：132-134.

[7] 易绍真，陈卫群，张爱萍.鼻内窥镜下经上颌窦自然开口冲洗注药治疗小儿鼻窦炎[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，1998，12（1）：32-33.