简化小儿危重病例评分体系评估危重患儿预后的价值

张祥钦 郭 霞 张红敏 胡 静 聂丹丹 王大勇 邢 杰 李 暖

长垣县人民医院儿科,河南长垣 453400

小儿危重病例评分体系(pediatric critical illness scoring system,PCIS)用于评估儿科危重患儿病情和预后的价值已经得到充分肯定[1]。但PCIS包含动脉血氧分压(Pa02)及pH指标,限制了基层医院的广泛开展。为此,中华医学会急诊学分会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊组对PCIS进行了简化,简化评分法的提出,使各级医院对小儿危重病预后的判断有较为一致的客观的标准,便于基层医院与大医院在危重病病情判断方面交流。本研究进一步探讨PCIS及简化评分体系评估危重患儿预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2008年2月—2010年12月入住PICU患儿239例,其中男134例,女105例;年龄1周～4岁,平均(2.59±2.28)岁;其中感染性疾病188例,非感染性疾病51例,内科疾病215例。

1.2 评分方法

采用PCIS草案进行评分[2],PCIS包括心率、血压、呼吸、动脉血氧分压(PaO2)、pH、血钠、血钾、血尿素氮(BUN)或肌酐(SCr)、血红蛋白、胃肠系统10项指标,每项指标分别设置3个级别,分别赋4、6、10分,满100分。评分越低,病情越重。患儿在入住PICU后第1、3和7天进行评定,期间可根据情况随时评定,存活患儿以PCIS评分最低的一次,死亡患儿以最后一次评分纳入分析。观察住院期间预后,自动放弃治疗患儿均认定为死亡。纳入的239例患儿住院期间共病死65例,生存174例。

1.3 简化PCIS评分体系

根据文献[3]简化方法,首先减去PaO2和pH两项(称简化1),再减去BUN或SCr(简化2),最后减去血钠和血钾两项(简化3)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件,使用Pearson相关分析考察各评分体系的相关性。PCIS及其简化评分体系预测死亡的能力绘制受试者工作特征曲线(ROC),曲线下面积采用点值估计和95%可信区间(95%CI)估计,配对方法比较曲线下面积。

2 结果

2.1 相关性分析

PCIS及各简化评分分值的相关性差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 PCIS及其简化评分体系的Pearson相关系数(r)

2.2 ROC曲线分析

以Youden指数(敏感性+特异性-1)最大时作为切割点,各种评分体系预测死亡的敏感度、特异性、假阴性、假阳性、一致率和Kap pa值。见表2。

表2 小儿危重病例评分体系判断预后的试验性评价

简化3预测死亡的ROC曲线下面积小于其余3种评分方法(P＜0.01),简化2和简化1的ROC曲线下面积比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但二者均小于PCIS的曲线下面积(P＜0.05)。见表3、图1。

3 讨论

对危重病患儿进行病情严重程度和预后评估便于临床医护人员密切观察病情,做好急救准备,使危重患儿的生命在最初阶段更有效的投入治疗和监护手段,此外,还可以评估临床治疗干预的效果,了解疾病发展趋势,更准确预测患儿的转归[4],也有利于医疗资源更合理利用[5]。PCIS是1995年中华医学会儿科学分会急诊学组和中华医学会急诊学分会儿科学组总结过去经验教训,借鉴国际先进方法制定的,是目前为止国内应用最广泛的危重患儿病情评估法。研究证实,PCIS可以准确判断病情轻重,预测死亡危险,已成为评估PICU患儿病情和预后的标准化工具。

表3 小儿危重病例评分体系判断预后的ROC曲线下面积

图1 小儿危重病例评分体系判断预后的ROC曲线

PCIS有10项生理指标,在临床工作中,受各种客观条件的限制,每个PICU患儿都要完成评分法要求的10项检查尚有一定的困难。PaO2和pH是PCIS中最重要的指标,之所以首先减去PaO2和pH(简化1)是因为多数基层医院无血气分析设备,从ROC结果来看,与简化评分系统比较,PCIS预测死亡的ROC曲线下面积(0.853,95%CI为0.802～0.904)最大,且差异有统计学意义(P＜0.05),提示PCIS预测预后的性能最佳。有条件的医院应倡导10项指标的PCIS评分。虽然在评分的适当位置切割时,简化1与PCIS预测院内死亡的敏感性分别是0.662和0.646,特异性分别是0.885和0.891,一致率均为82.44%,似乎二者基本一致,但这种一致性只是在特定切割点时才能得到。ROC曲线是诊断试验性评价的最佳统计工具,可以根据病情设置1个、2个或多个诊断界点,确定哪些患儿为极危重、危重或非危重病例。鉴于PICU患儿病情危重,影响预后的不可测因素多,在诊断界点的确定上应追求更高的敏感度。

简化2为PCIS减去PaO2、pH、BUN或SCr 3项剩余7项指标的评分,与简化1的ROC的曲线下面积比较差异无统计学意义,故基层医院首先减去PaO2、pH和BUN或SCr 3项指标可以简化临床工作。也可避免对轻症患儿过多检查,增加患儿的痛苦和家庭的经济负担,减少医疗资源浪费。

简化3为减去PaO2、pH、BUN或SCr、血钠、血钾仅剩余5项指标时的评分,其评估预后的ROC曲线下面积明显小于其他3种。有研究[6]认为,过于简化的评分体系评估某些重症患儿(尤其是单系统、单器官受累的重症,如颅脑疾病、肝病等)的分值与实际病情常有不符;提示评分不宜减项过多,且在多数基层医院可以开展BUN或SCr、血钠、血钾检查。因此,建议有条件的单位可以试用更多指标的评分系统。但简化3只包含心率、血压、呼吸、Hb、胃肠系统5项生理指标,具有快捷、客观、简单、准确、易行的特点,因此,可早期判断和识别危重患儿,对赢得抢救时间和提高抢救成功率有重要意义[7]。

综上所述,PCIS及其简化评分系统均可有效地评估患儿的预后,可靠性依次是PCIS、简化1、简化2和简化3。究竟选择何种评分体系应根据实际情况[8],结合本研究结果,有血气分析设备的医院临床首推使用PCIS评分,基层医院可根据情况试用8项、7项或5项简化评分系统。

[1] 樊寻梅,宋国维.小儿危重病例评分法(草案)临床应用的评价[J].中华儿科杂志,1998,36(10):579-582.

[2] 宋国维.小儿危重病例评分[J].儿科急救医学,2003,10:1-3.

[3] 樊寻梅,宋国维,任晓旭.简化小儿危重病例评分法的临床应用[J].中华儿科杂志,2003,41(8):565-569.

[4] FAUSTINO E V,APKON M.Persistent hyperglycem ia in critically ill child ren[J].JPediatr,2005,146(1):30-34.

[5] 张剑珲,曾其毅,陶建平.小儿死亡危险评分的临床应用[J].实用儿科临床杂志,2005,20(6):569-570.

[6] 姜叶洁.小儿危重病例评分在急诊的应用探讨[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):140.

[7] 李如英,周琴,钮晓清.两种小儿危重病评分法临床应用的比较[J].解放军护理杂志,2007,24(08B):8-10.

[8] 潘贤春,王婕.小儿危重病例评分在急诊的应用分析[J].医学信息:医药版,2010,23(7):22-23.