血液灌流治疗慢性肾衰竭顽固性高血压18例疗效观察

黄星 陈夏

慢性肾衰竭大多合并有高血压，且随着透析时间的延长，高血压的发生率也越来越高，部分维持性血液透析患者经过充分透析及应用足量的降压药物后仍无法控制血压。我科2008年以来对慢性肾衰竭顽固性高血压患者在常规血液透析基础上加用血液灌流治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例，男8例，女10例，平均年龄33.8岁(23～70岁)，原发病分别为慢性肾炎10例，糖尿病4例，多囊肾2例，高血压病1例，系统性红斑狼疮1例。均为慢性肾衰竭维持性血液透析患者，已规律血液透析＞6个月，平均透析时间37月(6～98月)，每周透析2～3次，每次4小时。在充分控制干体重，使用足量降压药情况下血压仍持续高于180/110 mm Hg。

1.2 治疗方法 18例患者采用自身对照法，均服用三种或三种以上降压药物，如钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体受体阻滞剂、ɑ受体受体阻滞剂等。在足量降压药治疗和充分血液透析基础上，加用血液灌流治疗，每周1次，治疗时间为2个月。采用丽珠H A-130型树脂灌流器，治疗时串联于透析器前，常规用肝素盐水预冲灌流器，肝素或低分子肝素抗凝，每次灌流治疗时间2.0～2.5 h，血液流速为180～200 ml/min，灌流结束后撤掉灌流器继续单纯透析至4 h。血压测量:患者分别于血液灌流治疗开始前、血液灌流治疗后2个月每天清晨和晚上服降压药前测量血压各1次，连续3 d，分别取其平均值。

1.3 观察项目 血液灌流治疗前后血压水平，降压药物使用种类，并观察其不良反应，有无凝血、血小板减少等。

2 结果

2.1 血液灌流治疗后血压下降，降压药物种类使用减少，治疗前后比较有统计学意义(P＜0.01)。18例患者血液灌流治疗前后血压变化及降压药物种类见表1。

表1 血液灌流治疗前后血压比较()

表1 血液灌流治疗前后血压比较()

注:降压药物种类选择:贝那普利10 mg/d、厄贝沙坦150 mg/d、硝苯地平缓释片剂40 mg/d、氨氯地平片10 mg/d、美托洛尔75 mg/d、特拉唑嗪6 mg/d

时间 n 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)降压药物种类治疗前18 209.58±20.15 127.28±17.20 4.6±0.4治疗后 18 151.79±22.90 89.39±18.05 1.5±0.2 t值 8.04 6.45 29.41 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 不良反应 血液灌流过程未发生凝血、血小板减少等副作用。

3 讨论

慢性肾衰竭80%～90%伴有高血压，高血压是导致肾衰竭患者肾功能进行性恶化及心脑血管并发症的主要原因，也是影响维持性血液透析患者长期预后的重要因素。

肾衰高血压发病机制是多因素的，其中80% ～90%由血容量增加引起，10% ～20%由于内分泌引起，前者经充分透析及超滤后清除多余的容量负荷，保持干体重状态，血压可以控制［1］。部分患者经常规血液透析、充分透析和超滤脱水后，达到干体重，经联合应用足量的降压药物三联或三联以上，仍出现持续性高血压，为顽固性高血压［2］。其原因多认为与中分子蓄积有关，尿毒症中分子物质有22种，均为多肽或细胞因子，这些物质包括肾素(RA)、血管紧张素(AT)、曱状旁腺素(PTH)等缩血管活性物质。长期以来一直认为，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)过度活跃是肾衰高血压的第二原因。肾缺血激活RAS系统使血管紧张素、肾上腺素分沁增加，在ATⅡ作用下，可使血管平滑肌细胞内钙离子浓度增加，从而引起血管收缩，血压升高［3］。PTH升高血压的机制可能是升高细胞内Ca2+的浓度，影响血管内皮细胞的生长及功能，提高血管紧张性和僵硬度［4］。

加强中分子物质的清除，有助改善尿毒症症状及减少并发症的发生。血液透析可清除小分子物质，对大、中分子物质则基本不能清除。血液灌流中使用的HA130型树脂灌流器吸附剂是中性大孔树脂，与血液相容性好，主要吸附中大分子量的物质。RA，ATⅡ分子量为4000 d左右，PTH分子量为9000 d，均属于中分子物质。这些毒素在体内呈多室分布，常规血液透析后血浆水平仍高［5］。而血液灌流可以吸附血浆中的RA，ATⅡ，PTH等缩血管活性物质，使血压逐渐下降。本组患者加用血液灌流治疗，初步观察降压效果很明显，无明显不良反应。对慢性肾衰竭高血压患者，尤其是顽固性高血压，血液灌流是一种安全有效的治疗方法。

［1］ 杨秀芹，孙玉兰.血液透析加血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压.中国血液净化，2004，8(3):462.

［2］ 王质刚.血净化模式与临床应用.北京:北京科学技术出版社，2008:361.

［3］ 王海燕.肾脏病学.北京:人民卫生出版社，2008:1631-1632.

［4］ 张文欣，彭小梅，龚智峰.血液灌流对血透患者血和血管活性物质的影响.中国医学文摘.老年医学，2007，16(4):241-243.

［5］ 张靖华，黑小杰.血液灌流联合血液透析治疗终末期肾竭难治性高血压的疗效观察.中国社区医师.医学专业半月刊，2009，11(17):71.