不同治疗方法对肝癌术后复发的评价

廖锦岐 袁 波 程 玉 罗云藩 黄华容 罗小平 王 革

1.广东省惠州市中心人民医院肝胆外科，广东惠州516001；2.广东省惠州市中心人民医院放射科，广东惠州516001

原发性肝癌肝切除术后的远期疗效不理想，主要原因是肿瘤复发[1]。预防复发、延长患者生存期，是目前肝胆外科研究的热点。笔者所在医院对1998年1月～2008年6月诊治的120例肝癌患者采用不同方法预防肝癌复发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集1998年1月～2008年6月肝癌患者120例。其中男72例，女48例。年龄23～72岁，平均（44.0±4.3）岁。所有病例经临床、影像、甲胎蛋白诊断，术后经病理确诊。将120例肝癌患者随机分为：单纯手术组（A组）42例；术中肝动脉置泵组（B组）40例；术后介入置泵组（C组）38例。各组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 材料

肝动脉化疗药盒(德国贝朗公司，631071218)；化疗药物：5-氟尿嘧啶（5-Fu）（天津金耀氨基酸有限公司，H12020959）500 mg/支；表阿霉素 [辉瑞制药（无锡）有限公司，H20000496]10 mg/瓶；卡铂（齐鲁制药有限公司，H20020180）100 mg/支；丝裂霉素（浙江海正制药股份有限公司，H33020786）2 mg/瓶。

1.3 方法

1.3.1 单纯手术组 采用全身麻醉取仰卧位，取右或双肋缘下斜切口，配以全方位拉钩充分显露术野。根据肝癌位置，充分游离肿瘤所在的肝叶，解剖出第一肝门，采用规则性或非规则性肝癌切除。非规则性切除的切离线根据术前B超、CT或MRI的结果确定。切离线应距肝癌边缘约2～4 cm，应用指捏法和钳夹法相结合切除肝癌灶。肝断面的胆管和血管逐一结扎，较大的胆管和血管予以缝扎，贯穿缝合肝断面。对于胆管癌栓者，采用胆管切开取栓。门静脉癌栓者，可经肝断面钳夹法或抽吸法取栓，或经门静脉主干切开取栓。

表1 各组患者基本情况比较

1.3.2 术中肝动脉置泵组 于切口两侧，沿前腹壁皮下潜行游离出可置入泵体的间隙，一般在腹直肌前鞘前，严格止血(一旦术后形成血肿，将给穿刺定位带来困难，且容易合并感染)。置入泵体，缝合固定于腹直肌前鞘，以达到泵体不会翻转为原则，泵管经腹壁另戳孔引入腹腔内，切忌折叠，距幽门环4～6 cm处大弯侧网膜内解剖显露胃网膜右动脉，剪开并插管，逆行插入网膜右动脉约12 cm，如网膜右动脉插管失败，可行胃十二指肠动脉插管，动脉泵内注入稀释的亚甲蓝4～8 mL以判断导管尖端的部位，以肝脏蓝染为准。

表2 3组患者生存率及复发率比较（%）

1.3.3 术后介入置泵组 术后1个月采用经皮股动脉Seldinger穿刺技术，插管至肝固有动脉进行造影，如发现有残余癌灶可超选择插管超液化碘油栓塞、灌注化疗；如无癌灶，术后2个月经左锁骨下动脉插管至肝固有动脉或肝总动脉，左上胸壁皮下置化疗泵，定期灌注化疗。B、C两组常用化疗药物：5-Fu1 000 mg，表阿霉素10～20 mg，卡铂200～400 mg，丝裂霉素10 mg，首次灌注化疗；随后每月化疗1次，即用5-Fu2 000～4 000 mg经微泵持续灌注4～5 d，连续5次，半年后每3个月1次。

1.4 随诊监测方法

术后前6个月常规每月复查肝功能、AFP、影像学检查；术后6个月～ 1年每2个月复查1次；术后1～3年每3个月复查1次；3年以上每6个月复查1次。观察肝癌术后复发结节出现时间、数量、大小。

1.5 术后复发标准

①1个月后AFP定量进行性升高；②3个月后影像学检查肝脏出现新生病灶；③3个月后出现远处转移灶。根据复发情况复查CT或MRI。

1.6 随访时间和观察指标

本组病例随访时间最短16个月，最长超过5年。观察生存率及复发率、AFP定量、B超、CT或MRI。

1.7 统计学处理

使用SPSS13.0进行统计分析，采用x2检验进行3组患者复发率和生存率的比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组的2年、3年生存率均低于B组和C组，A组的复发率均高于B组和C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）， B、C组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，其恶性程度高，预后差。对于能够手术切除的早期肝癌，首选手术切除。手术虽然是治疗原发性肝癌的最好方法，但术后肿瘤的复发和转移仍严重制约患者的生存率。肝癌的复发多发生在术后1～2年，术后1年复发率达20%～64%，3年复发率高达57%～81%[2]。本研究单纯手术组1～3年复发率为47.6%～75.0%，与文献报道大致相同。近年来，介入性肝动脉灌注化疗栓塞法在原发性肝癌的治疗上取得可喜疗效，已得到医学界认同，被认为是肝癌非手术治疗的首选方法。通过肝动脉灌注抗癌药物可以使肿瘤局部药物浓度更高，而又能削弱药物的全身毒副作用[3]。余正平等[4]研究发现原发性肝癌根治性切除术后早期行辅助肝动脉栓塞化疗能预防术后肝内复发，提高生存率。然而藜洪浩等[5]研究发现即使肝切除术后肝动脉置化疗泵仍有肝内复发。本研究发现，肝切除术后肝动脉灌注化疗3年生存率仅为50.0%～52.6%，主要原因考虑首次肝切除不彻底，术后残癌继续生长。肝癌的细胞学特性和肝脏丰富的血供，使癌细胞生长迅速，易侵犯肝动脉或门静脉系统，产生肝内早期转移灶、新生肿瘤。研究发现，门静脉直接参与肿瘤血管丛的形成，对维持周边癌细胞生长起到重要作用。因此，术后采用肝动脉灌注化疗可以使药物高浓度灌注癌组织，在局部产生高效价，杀伤残存癌细胞。本研究A组复发率均明显高于B组和C组（P＜0.05），B、C组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明肝癌切除术中同时置泵或者术后介入置泵，术后定期肝血管灌注化疗能防治肝癌复发或者癌细胞肝内扩散，提高生存率。因此被作为预防肝癌复发的所推崇的治疗方案应用于临床。

与术中置泵相比较，术后介入置泵操作相对复杂，治疗费用相对较高，但具有一定的优点：①保持了肝动脉和门静脉的正常血供，更符合肝脏的血液供应特点；②术后肝动脉插管造影可以对肝脏残余癌灶或转移癌灶做出判断，同时可用超液化碘油栓塞治疗；③术后导管留置于肝总动脉并置泵埋于皮下，定期持续灌化疗药物，部分药物可经胃十二指肠动脉后再回流入门静脉，同时作肝动脉和门静脉灌注化疗，其疗效仍有待进一步研究。

[1]李世丰，刘松宁，李国强，等.肝癌切除术中肝动脉留置化疗泵的临床意义[J].中国肿瘤临床与康复，2000，7（4）：83-85.

[2]黄洁夫，梁力建.肝动脉化疗栓塞在原发性肝癌治疗中的地位和作用[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（1）：3-6.

[3]李建昌，鲁伟群，刘海鹰，等.术中肝动脉合并门静脉插管化疗预防肝癌术后复发 [J].肿瘤防治杂志，2004，11（10）：1074-1075.

[4]余正平，徐正铿，周为中，等.原发性肝癌根治术后辅助肝动脉栓塞化疗预防肝内复发的疗效[J].实用医学杂志2009，（11）：1819-1821.

[5]藜洪浩，陈积圣，李海刚，等.肝癌根治性切除术后肝动脉化疗栓塞和门静脉化疗预防复发的价值[J].中华肿瘤杂志，2000，22（1）：61-63.