浅表性膀胱癌复发相关因素分析

吴建华

湖北民族学院附属医院泌尿外科（湖北恩施 445000）

浅表性膀胱癌包括原位癌、无浸润的乳突状癌及浸润粘膜固有层癌，预后的影响因素很多。笔者对我科收治的浅表性膀胱癌80例预后进行分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2006年2月～2008年2月湖北民族学院附属医院泌尿外科诊治并获得随访的浅表性膀胱癌80例。男64例，女16例，年龄31～73岁，平均52.4岁。膀胱部分切除者30例，经尿道膀胱肿瘤电切术者（TURBt)50例。所有病例均经病检证实为膀胱移行上皮细胞癌，其中Ⅰ级38例，Ⅱ级24例，Ⅲ级18例;病理分期为未浸润浅肌层，其中有高风险的浅表阶段T1、G3（T1G3)3例。术后羟基喜树碱膀胱内灌注50例，未灌注为30例。

1.2 治疗方式 TURBt包括切除肿瘤的瘤体、蒂部及基底部，深度达浅肌层，最后电灼肿瘤基底部周围2 cm以内的正常膀胱粘膜。膀胱部分切除包括切除肿瘤及周围2 cm正常组织，如果输尿管口在切除范围则需同时行输尿管膀胱再植术。术后膀胱内药物灌注为羟基喜树碱20 mg+生理盐水40 ml，灌注后每15 min翻转体位（俯、仰、右侧、左侧位)，1 h后方能排尿。每周1次共8次，然后2周灌注1次共8次，再每月灌注化疗1次共1年，最后每3个月灌注化疗1次，总疗程为2年。术后定期膀胱镜检查，第一年每3个月查1次，1年后每6个月查1次，仍无复发者改为每年膀胱镜检查1次。如疗程中有肿瘤复发，则上述治疗步骤需重新开始。

1.3 统计参数 依据患者初诊时性别、年龄和肿瘤数目、大小、分级、分期以及手术方式及术后膀胱内灌注化疗等情况，统计小于6个月、大于6个月、大于1年的复发病例。统计学处理采用χ2检验。

1.4 结果 80例膀胱癌患者术后随访各阶段的复发见表1。

表1 不同条件下膀胱癌术后复发情况的比较（n，%)

2 讨论

膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，浅表性膀胱癌约占所有膀胱癌的75%～85%［1］。在临床上浅表性膀胱癌的恶性程度较低，但具有较高的复发性，5年内复发可能性达70%［2］，其中30%的患者会发展成为浸润性膀胱癌，临床上常将复发作为判断膀胱癌预后的重要指标。因此，预防复发自然就成了膀胱癌整体治疗中非常重要的环节。大量研究发现患者初诊时肿瘤的分级、分期、大小、数目以及术后短期内肿瘤是否复发等因素与肿瘤的预后有关［3］。在本研究中，男性、女性患者6个月内复发率分别是19%、25%，2年以内的复发率分别是29%、37%，后者高于前者，但均无显著差异，其复发与性别无关。80例中行TURBt 50例，膀胱部分切除术30例，6个月内复发率分别是18%、23%，2年以内的复发率分别是36%、28%，各个时间段复发率均无显著差异，表明膀胱癌复发时间跟手术方式无关。Hinotsu［4］对浅表性膀胱癌进行了多因素分析，发现多发肿瘤是近期复发的主要原因。本组病例中，单发肿瘤患者与多发肿瘤患者在6个月内复发率分别是9%、40%，2年以内的复发率分别是17%、59%，各个时间段复发率均有显著性差异，显示多发性膀胱癌复发机会高。肿瘤多发往往提示存在有肉眼难以发觉的肿瘤，术后复发的可能性大大增加。对于肿瘤大小，小于3cm和大于3cm的患者6个月内复发率分别是10%、38%，2年以内的复发率分别是16%、59%，各个时间段复发率均有显著性差异，可见，直径大于3 cm肿瘤复发率明星高于直径小于3 cm肿瘤，肿瘤越大复发率越高。同时，膀胱癌的预后与其浸润程度、分化程度密切相关，Ta期和T1期患者6个月内复发率分别是11%、32%，2年以内的复发率分别是17%、58%，各个时间段复发率均有显著性差异，浸润越深，预后越差。其原因在于T1期浅表性膀胱癌与其他类型浅表性膀胱癌比较浸润程度深，范围广，手术切除容易导致切除不彻底。按其分化程度（G1、G2、G3)6个月内复发率分别是3%、21%、56%，2年以内的复发率分别是8%、37%、72%，各个时间段 G1与G2、G1与G3、G2与G3复发率均有显著性差异，分级越高肿瘤复发时间越早。但是对于T1G3期膀胱癌是采取保守或者手术治疗，目前学术界仍有争论［5，6］。有学者认为，一旦诊断为T1G3期膀胱癌，应尽早行膀胱全切术，因为T1G3期膀胱癌恶性度高，保留膀胱后容易复发，并且肿瘤的分期分级会增加。也有学者认为T1G3期膀胱癌采用保留膀胱手术方法，术后行膀胱内卡介苗灌注，若术后短期出现复发，再行膀胱全切术也不迟，因为患者初诊很难接受膀胱全切术。我们比较支持后一种观点，采用保守性手术疗法，辅以膀胱内灌注，术后如果短期内肿瘤复发常被视为预后差的征象。膀胱癌具有易复发的生物学特性，为防止复发提高治疗效果，国内外已普遍开展术后膀胱内药物灌注，常用的灌注药物有羟基喜树碱（HCPT)、丝裂霉素、卡介苗、阿霉素、噻替哌等。我科主要采用HCPT。喜树碱是从我国内地特有的珙桐科旱莲植物喜树的皮、果实中提取得到的一类色氨酸－萜烯生物碱类抗癌药物。研究表明喜树碱及其衍生物是拓扑异构酶I（topoisomerase I)的特异性抑制剂。PCPT主要作用于肿瘤的S期，抑制s期肿瘤细胞内拓扑异构酶I，引起DNA损伤，从而导致细胞凋亡［7］。目前应用的HCPT，基本不被膀胱粘膜吸收，对浅表性膀胱癌具有较强的杀伤作用，是一种效果好、全身反应轻的膀胱灌注化疗药物。80例膀胱肿瘤中我们术后应用HCPT化疗50例，2年内复发10例;未行膀胱灌注化疗30例2年内复发15例，膀胱灌注者复发率仅为20%，未灌注者2年内复发率为50%。膀胱灌注HCPT后复发时间明显延长，并且临床观察发现HCPT作为膀胱灌注化疗药物，是一种安全、有效的化疗药物。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科技出版社，2005:444.

［2］Sengup S，Bluteml M L.The management of superficial transitional cellcarcinoma of the bladder［J］.Urology，2006，67（3):48－54.

［3］赵凯亮，胡云飞.膀胱移行细胞癌预后因素分析［J］.临床外科杂志，2009，17（11):740－742.

［4］Hinotsu S.Intravesical chemotherapy for maximum prophylaxis of new early phase superficial bladder carcinoma treated by transurethral resection:a combined analysis of trials by the Japanese Urological Cancer Research Group using smoothed hazard function［J］.Cancer，1999，186（9):1818－1826.

［5］Freeman JA.Ersig D，Stein.J P，et al.Radical cystectomy for high risk Patients with superficial bladder cancer in the era of ortholopic urinary reconstruction［J］.cancer，1995.76:833－837.

［6］Gohji K，Nomi M，Okamoto m，et al.Conservative therapy for stage Tib，Grade 3 transitional cell carcinoma of the bladder［J］.urology ，1999，53（2):308－313.

［7］曾彦恺，沈海波，齐隽，等.羟基喜树碱与吡柔比星联合应用对膀胱癌5637细胞株影响的体外研究［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（8):617.