先天性心脏病不同术式对心律失常的影响

谭贺怡

先天性心脏病的手术方式分为外科传统开胸手术、外科微创手术、内科经皮手术。外科传统开胸手术主要针对室间隔、房间隔缺损修补、动脉导管结扎、二尖瓣置换、右室流出道疏通、法乐氏四联症矫治，采用正中切口、或左腋下切口打开胸腔，悬吊心包，切开右心房进去探查房间隔、室间隔、三尖瓣，必要时切开房间隔探查二尖瓣。外科微创手术主要针对房间隔缺损，采用右前胸小切口，经第四肋间进胸，悬吊心包，做右房荷包缝合后，做小切口，在食道彩超引导下经右房放入房间隔缺损封堵器。经皮手术主要针对房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭，经右腹股沟静脉穿刺，经下腔静脉入右心房、右心室，用双面伞法封堵缺口。三种不同的术式都对心内膜、房室间隔部、心房心室肌等摩擦或机械切割造成水肿或断裂，引起心律失常、心肌缺血，本文旨在比较三种术式对心律失常的影响，了解三种术式对心脏的损伤程度，有助于术前对术式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2009年1月至2011年1月在我院心外科、儿内科、心内科住院的患者78例，其中男30例，女48例，年龄8个月至45岁，小于14岁者43例。室间隔缺损39例，房间隔缺损27例，动脉导管未闭6例，法乐氏四联征2例，法乐氏三联征1例，先天性肺动脉狭窄1例，室间隔肥厚伴左室流出道梗阻1例，右室流出道狭窄1例。

分组:把接受传统开胸手术的患者纳入开胸组，其中房缺接受房缺修补术为其亚组。

接受微创开胸手术的房缺患者为微创组。

接受经皮房缺封堵术的患者为经皮组。

1.2 方法 患者入院后做常规十二导联心电图，必要时加做V3R V4R V5R V7 V8 V9，手术后当天再做十二导联心电图检查。分别统计，做对比分析。

2 结果

78例患者有29例术前心电图正常，占总数的33.3%，58例心电图出现异常，占总数的66.7%。

其心电图异常为心室肥大、心房肥大、ST-T改变、右束支阻滞、房性心律、房性早搏，室性早搏、窦性心动过速，窦性心动过缓等。

表1 术后心电图新发生心律失常

从表中可见，微创组比开胸组致心律失常少，有显著性差别，经皮组比开胸组致心律失常作用少，有显著性差别，微创组与经皮组比较，无明显差别。

术后新出现的心电图异常为窦性心动过速，最多见，其次是右束支阻滞、ST-T改变，房性早搏，房速、房扑、一度或三度房室阻滞、交界性逸搏心律，加速性交界性逸搏心律。

3 讨论

从结果中可知，开胸组对心脏的致心律失常作用最大，新发生心律失常率高达75.4%，损伤也最大，手术的应激引起窦性心动过速，对心内膜的摩擦可导致水肿，引起右束支阻滞，手术切断组织可引起右束支阻滞、房室阻滞、ST-T改变、房速、房扑、交界性逸搏心律等心电图异常，导致的心律失常比其他两组严重，可导致三度的房室阻滞，交界性逸搏心律。微创外科组仅在右心房做小切口，经食道超声引导放入封堵器，对心脏的刺激小，其致心律失常为导管摩擦心内膜水肿引起的右束支阻滞，较轻，发生率为33.3%[1]。经皮组在股静脉穿刺经下腔静脉进入右心房，不做心脏切口，对心脏的刺激是最小的，其致心律失常率40%，为手术应激引起的窦性心动过速，一度房室阻滞，通常是水肿引起的一过性心律失常。微创组与经皮组相比，对胸壁肌肉皮肤组织创伤大，对心房有小创伤，但因直接进入右心房，对股静脉、下腔静脉等大血管的刺激作用小。经皮组对患者肌肉组织的损伤最小，仅在股静脉做小切口，但对股静脉、下腔静脉刺激大，麻醉和术后护理比微创组简单。总体上来说，经皮组的副作用最少，同样是房缺的患者，接受开胸手术的缺口平均是18.7 mm，微创组是16 mm，经皮组是10 mm，如果缺口不是特别大，一定要开胸手术的话，可以尝试先经皮做封堵术，术后做彩超心动图观察有无残余分流，若封堵术失败再做开胸手术。

[1]杨春姣，毛鹏琪.41例先天性心脏病手术前后心动图分析.实用心电学杂志，2009，5.