右美托咪定对急性心理应激的免疫保护作用

杨海涛，熊 鹰，周 峰

(大连医科大学 附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027)

随着人们生活质量的提高以及对医学认识的深入，越来越多的乳腺包块得到早期发现，而大多数的乳腺包块需要通过手术来确诊及治疗。目前，大部分乳腺包块患者均采用局麻下包块切除，但在无镇静的情况下行包块切除及等待病理回报期间患者都是清醒状态，对手术、对疾病的焦虑、紧张及恐惧等负性情绪产生急性心理应激反应。有研究报道，这种急性心理应激的主要危害是影响术后的免疫功能，影响机体伤口愈合的进程，成为一些病毒感染、艾滋病以及癌症的病因学特征[1]。在局麻的同时给予适当的镇静治疗不但可以避免全身麻醉带来的风险，节省住院期间总医疗费用，更可以干预急性心理应激，从而降低对术后免疫功能的影响。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，可广泛作用于哺乳动物的大脑，产生镇静、镇痛和抗交感作用。本实验旨在研究局麻下乳腺包块切除术中使用右美托咪定对术后免疫功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取大连医科大学附属第二医院2010年6月～2010年12月，年龄30～50岁、ASAⅠ～Ⅱ级择期局麻下行乳腺包块切除术的病人80例，随机分为两组，每组40例。

1.2 方 法

切除乳腺包块所使用的局麻药是1%利多卡因，根据包块的大小、深浅及病人对疼痛的耐受能力调整局麻药的剂量。本实验中利多卡因用量为200～300 mg。右美托咪定组在局麻的同时复合右美托咪定，使病人在手术期间保持睡眠状态。右美托咪定的负荷剂量为0.7 μg/kg于10 min内输入，此后保持术中生命体征稳定及对手术刺激无体动的前提下调节维持剂量0.2～0.3 μg/kg·h，术毕停药；对照组只行局麻而不予镇静剂。若术中病理回报为良性则结束手术；若回报为恶性则改为全麻继续行根治性手术。由于全麻本身对手术病人的应激及免疫功能有较复杂的影响[2]，故接受全麻者退出该实验。右美托咪定组退出16例，研究例数为24；对照组退出14例，研究例数为26例。两组病人均于手术开始前10 min抽血检测CD4、CD8，并行VAS疼痛评分及SCL-90心理评估，术中记录生命体征变化，术毕即刻重复抽血检测CD4、CD8，术后VAS疼痛评分及SCL-90心理评估对照组在术毕即刻实施，而实验组则在病人完全清醒后进行(本实验中术毕10 min可达完全清醒)，两组均随访术后并发症(包括术后切口愈合、切口感染、肺部感染等情况)。CD4、CD8测定采用免疫组化碱性磷酸酶桥联酶标法(APAAP)。试剂盒由军事医学科学院生物医学公司提供，测定由大连医科大学附属第二医院生化室完成。VAS疼痛评分从1～10分表示疼痛的严重程度，总分为10分，术前1 d向患者详细介绍该评分方法并进行相关培训。SCL-90心理评估是当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病检查量表，对有心理症状(有可能处于心理障碍或心理障碍边缘)的人有良好的区分能力，可用于急性心理应激后的心理状态评估。该量表共有90个项目，每个项目用1～5分的评分标准来代表症状严重程度，总分即为90个项目的得分总和。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组研究对象手术前后SCL-90评分比较

右美托咪定组术后SCL-90评分低于对照组，差异有显著性意义(P<0.01)，且该组术后较术前评分降低，差异有显著性意义(P<0.05)；对照组则术后高于术前，差异有显著性意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后SCL-90评分比较

2.2 两组研究对象手术前后VAS镇痛评分比较

右美托咪定组术后VAS评分低于对照组，差异有显著性意义(P<0.01)，该组手术前后差异无显著性意义(P>0.05)；对照组则术后高于术前，差异有显著性意义(P<0.01)。见表2。

2.3 两组研究对象手术前后CD4、CD8及CD4/CD8的比较

右美托咪定组术后CD8低于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，CD4/CD8高于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，而术后CD4的变化与对照组比较，差异无显著性意义(P>0.05)。

2.4 两组研究对象住院期间术后随诊观察

表2 手术前后VAS评分比较

对两组研究对象住院期间术后随诊观察(包括切口愈合延迟，切口感染，其他部位的感染，如肺部感染，口腔感染等)，仅对照组出现1例切口感染。

3 讨 论

随着医学模式由生物医学向生物-社会-心理医学模式的转变，心理社会因素对人类健康的影响越来越受到人们的关注。机体保持内稳态的平衡，主要依赖于中枢神经系统(CNS)、神经内分泌系统(NES)和免疫系统(IMS)的相互调节和制约。作为外环境刺激的主要控制、解释和聚合部位的CNS，可通过下丘脑-垂体-靶腺轴影响NES；而NES的一些激素(如促肾上腺皮质激素释放因子)可促使淋巴细胞释放具有免疫活性的免疫介质(如ir-ACTH和ir-Endorphin)，从而影响细胞免疫和体液免疫应答[3]。

表3 手术前后CD4、CD8及CD4/CD8的比较

CD4(正常值56%～76%)和CD8(正常值38%～52%)是机体细胞免疫的重要指标。CD4下降常提示免疫力低下，如病毒感染、恶性肿瘤、结核等；CD8增高常提示自身免疫性疾病，如再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等。CD4/CD8比值则是免疫调节的一项指标，正常值为1.4～2.0，<1.4提示免疫缺陷，>2.0提示自身免疫性疾病。有研究证实急性心理应激对免疫功能的影响体现在使CD8及NK细胞增加，而T淋巴细胞增殖反应下降，导致术后感染性疾病的发生[4]。本实验中右美托咪定组术后CD4与对照组比较差异无显著性意义(P>0.05)，但术后CD8低于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，且术后CD4/CD8比值高于对照组，差异亦有显著性意义(P<0.05)。且对于术后并发症的随访，对照组出现1例切口感染，进一步表明使用右美托咪定干预了局麻术中急性心理应激，从而改善了术后的免疫功能。

作者认为，右美托咪定实现对急性心理应激的免疫保护作用主要体现在以下几个方面：(1)通过镇静降低急性心理应激反应，从而间接起到术后免疫保护作用。右美托咪定具有充分的镇静、抗焦虑及抗交感作用[5]，可改善患者的焦虑状态，阻断应激时下丘脑-垂体-靶腺轴的正反馈作用，降低急性心理应激反应。本实验中右美托咪定组术后SCL-90评分明显低于对照组，说明右美托咪定可以明显改善术后焦虑状态，且该组手术前后自身比较术后对比术前降低差异亦有显著性意义，提示右美托咪定甚至可以一定程度上纠正术前的焦虑状态。(2)通过镇痛降低急性心理应激，从而间接起到术后免疫保护作用。疼痛是与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感体验，它与急性心理应激的关系是相互影响的。强烈的疼痛可以引起急性心理应激的发生，而当人们感到紧张、害怕、焦虑，处于心理应激时，也会觉得遭受的痛苦经历更强烈，反之则对疼痛耐受的阈值提高。充分的镇痛也会在一定程度上降低急性心理应激反应。右美托咪定除了镇静外还有一定的镇痛作用，镇痛机制可用其作用于神经末梢ɑ2肾上腺素受体来解释。有研究证明在局麻下行鼻窦手术，给予右美托咪定可以提供适当的镇痛作用(平均VAS值3.2±0.8)[6]。本实验中，右美托咪定组术后VAS评分明显低于对照组，这一方面是由于右美托咪定的术中镇静提高了病人对疼痛的阈值，另一方面则是因为它本身的镇痛作用发挥效果。(3)通过自身对免疫抑制的削减而直接起到术后免疫保护作用。右美托咪定本身可通过降低炎症反应和细胞因子的产量来削减免疫抑制的作用[7]。有文献报道，使用右美托咪定镇静的腹部手术患者，其术后24 h体内肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)较丙泊酚组低[8]；有一项后续研究发现，右美托咪定镇静的ICU患者继发感染的机率少于咪达唑仑组[9]。

右美托咪定可以通过多种作用方式来干预局麻手术中的急性心理应激反应，改善术前及术后焦虑状态，减轻术后VAS评分，对术后患者的免疫功能有一定的保护作用。此种局麻复合右美托咪定的麻醉方式不单可以应用于乳腺包块切除术，还可以推广到其他局麻手术或内镜检查或难以配合的影像学检查中。

参考文献：

[1] 田传胜,孙菲.急性和重复心理应激对大鼠血清皮质酮和免疫组织中糖皮质激素受体的影响[J].中国职业医学,2008,06:468-470.

[2] 张广华,李邹成，李健森,等.全麻下乳腺癌根治术对患者免疫系统的影响[J].天津医科大学学报,2008,14(2):210-214.

[3] 丁晓燕,王旭东.围术期乳腺癌患者的心理应激对免疫影响[J].光明中医,2010,4:601-602.

[4] Depke M,Kiank C.Altered hepatic mRNA expression of immune response and apoptosis- associated genes after acute and chronic psychological stress in mice[J].Molecular Immunology,2009,46:3018-3028.

[5] Dogan R,Erbek S.Comparison of local anaesthesia with dexmedetomidine sedation and general anaesthesia during septoplasty[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27:960-964.

[6] Goksu S,Arik H,Demiryurek S,et al.Effects of dexmedetomidine infusion in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery under local anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25:22-28.

[7] Sanders RD,Hussel T,Maze M.Sedation and immunomodulation[J].Crit Care Clin,2009,25:551-570.

[8] Tasdogan M,Memis D,Sut N,et al.Results of a pilot study on the effect of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis[J].Clin Anesth,2009,21:394-400.

[9] Riker RR,Shehabi Y,Bokesch P,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA,2009,301:489-499.