急诊分诊快速评分对老年患者病情评价

赵丽新

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，北京 100020

急诊分诊是对患者的病情作出简短的临床评价，然后依据患者病情的轻重缓急安排优先诊疗次序，合理分配医疗资源，为公众提供更加优质的急诊医疗服务。分诊工作的效率以及质量对急诊患者的后续就诊以及医疗活动都具有重要的影响[1]。急诊就诊的患者，大部分是病情危重，需及时诊疗或迅速抢救的，同时非急诊患者认为一旦挂了急诊号就是急诊患者，就应得到优先治疗，而医生护士则要优先诊治危重患者，这些患者易产生不满情绪。尤其急诊就诊的老年患者，既往基础疾病不明确，就诊主诉模糊不明，这对急诊分诊工作造成了一定的困难。尤为重要的是这样的患者病情往往较为隐匿不明，及时准确的对其进行评估进行有效的分诊诊疗开通绿色诊疗通道对其治疗甚至预后都有重要的意义[2-3]。笔者对这样的患者在就诊分诊时进行快速的评分，并进行病情以及预后的追访，为急诊老年患者就诊分诊提供理论以及实践依据。2009年6月~2010年3月我科对老年急诊患者的病情判断采用了快速评分分诊方法，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院急诊科2009年6月~2010年3月老年患者1 676例，其中，男958例，女718例；年龄最大101岁，最小65岁，平均（71.33±13.59）岁。按急诊分诊评分将其分为A、B和C组，三组患者一般情况具体见表1。三组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入选标准：首次在急诊就诊并且年龄＞65岁以上的患者。患者排除标准：①明确外伤以及骨折等外科疾病；②在外院已经明确诊断转院治疗或者已经接受治疗24 h以上；③胸痛患者（胸痛患者直接进入绿色通道进行诊疗）。

1.2 方法

分诊区域安排2名护士,其中1名为工作经验丰富的高年资护师作为专职的分诊护士，专职分诊护士必须参加心电图仪、各种监护仪的应用及监护图形识别等内容的培训，通过考核后，在分诊台工作。另1名护士为轮班分诊护士，需具有一定急诊专科护理知识，能协助专职分诊护士工作。患者分诊时对符合入选标准的患者即可记录患者性别、年龄并且进行生命体征包括体温（使用水银温度计行腋下温度测量）（体温＞38℃或＜36℃记1分）、血压（平均动脉压低于50 mm Hg记1分）、心率（心率＞100次/min或＜60次/min记 1分）、呼吸频率（呼吸＞20次/min或＜6次/min记 1分）的记录[4]，并进行格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale,GCS）评分（GCS指数≤12分记1分）并记录。急诊分诊评分：≥4分为A组，2~3分为B组，≤1分为C组。A组患者分诊入抢救室进行监护并且进行快速诊疗，B组患者分诊到急诊流水进行优先诊疗，C组患者分诊流水进行按照顺序候诊诊疗。所有患者均进行24 h内的APACHEⅡ评分结果，并记录患者24 h就诊转归。

表1 三组患者一般情况

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，进行方差以及Sperman等级相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组急诊分诊评分与24 h APACHEⅡ评分比较

1 676例患者急诊分诊评分与24 h APACHEⅡ评分比较具体见表2。线性相关性分析r=0.854，P=0.012。

2.2 所有患者24 h就诊转归与急诊分诊评分比较

1 676例患者24 h就诊转归与急诊分诊评分比较具体见表3。线性相关性分析r=0.779，P=0.036。

表2 三组急诊分诊评分与24 h APACHEⅡ评分比较（x±s，分）

表3 所有患者24 h就诊转归与急诊分诊评分比较（分）

3 讨论

目前国内已经有相关的急诊分诊标准，但是其等级判断缺乏客观以及量化的标准[5]，多以临床症状以及“主观”感觉给予判断，在实际应用中具有一定的不确定性。尤其是急诊就诊的老年患者，往往病情复杂隐匿，分诊工作对这样的特殊群体应该予以格外的重视，一方面要能及时快速地对患者病情予以评估引导危重患者及时就诊，另外一方面要甄别出病情允许等待的患者维持正常的急诊诊疗秩序。笔者采用急诊分诊评分对首次在急诊就诊并且年龄＞65岁以上的患者进行了临床应用，结果证明该方法简单有效，在较短时间内可以对急诊老年患者的病情进行快速和较为准确的评估。

全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）评分系统是目前临床早期评价患者受到各种致病因素打击后机体炎症反应严重程度的常用危重病评分方法，它包括四项生理指标：体温、心率、呼吸频率以及白细胞记数，已经有文献证明它可以用于评价多种疾病的严重程度或预测疾病的发展趋势。但是将其应用于急诊分诊评分其监测白细胞记数指标的获得具有一定的难度[6]，所以本研究采用生命体征指标患者血压状态予以取代，根据患者的生命体征是否稳定来判断病情，同时根据患者血压水平评价患者循环功能是否稳定。另外，急诊就诊患者有较大一部分是意识障碍患者，而对有的意识障碍患者而言，生命体征的暂时稳定并不能如实反应患者的病情严重程度（如一氧化碳中毒与有机磷中毒患者），所以笔者同时采取了GCS评分系统对患者进行评估，为了减少评分数值方面对笔者评分水平的影响，GCS的评分笔者进行分级赋值，即GCS指数≤12分记1分。APACHEⅡ评分是针对危重症患者预定的12项急性生理学和慢性健康状况参数,是目前应用最广泛的危重病评分系统，被认为是评估疾病严重程度的指标,可以准确地预测患者的病死率[7]，笔者将急诊分诊评分系统与APACHEⅡ评分系统进行相关分析具有可靠性。

笔者选择首次在急诊就诊并且年龄＞65岁以上的患者，主要是因为高龄人群急诊首次就诊，往往既往基础疾病不明确，而这样的患者隐匿于身体中的致生命危险的疾病风险概率要较其他急诊人群高，病情较重，同时需要的治疗周期也较长[8]。笔者的研究结果发现，利用笔者的急诊分诊评分系统，1 676例患者当中，分值≥4分的患者有544例，占所有入选患者的32.49%，进一步对这些患者进行APACHEⅡ评分，其分值高达（22.31±11.25），较其他组别患者的APACHEⅡ评分明显增高，具有统计学意义（见表2）。这就提示笔者，一方面急诊就诊年龄＞65岁以上的老年患者中病情危重患者比例较高，需要引起笔者分诊工作的足够重视；另外一方面经过笔者对急诊分诊评分与APACHEⅡ评分数值进行线性相关性分析结果提示二者具有明显相关性（r=0.854，P=0.012），进一步证明笔者选择的急诊分诊评分系统指标对患者病情的判断具有可靠性，同时监测指标简单分诊护士容易取得，对临床急诊分诊工作具有一定的参考价值和意义。

笔者对1 676例患者24 h转归离院或者在院（包括留院观察，住院治疗以及24 h内死亡患者）进行了统计分析，结果发现1 676例患者中24 h内离院患者1 122例，在院患者554例，有近1/3的患者需要进一步诊疗，从另外一个角度提示急诊既往病史不甚明确的老年患者病情复杂危重，在院时间延长，人数较多[9]。结合笔者的急诊分诊评分结果，离院患者的急诊评分分值（1.04±2.54）较在院患者（3.75±1.44）明显降低，两者比较差异有统计学意义；对1 676例患者24 h转归与急诊分诊评分分值进行Sperman等级相关分析结果提示，两者具有正相关（r=0.779，P=0.036）。所以急诊分诊评分对就诊的老年患者24 h转归也具有预测作用，有利于笔者对患者进行病情评估以及对患者家属进行病情预后的判断。

综上所述，快速急诊评分应用于急诊老年患者分诊具有评估患者病情价值，有利于分诊工作，并且对患者24 h转归具有预测作用。

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