瑞芬太尼控制性降压用于脊柱手术的临床观察

古粤峰，肖庆华，朱 华

韶关市第一人民医院麻醉科，广东韶关 512000

脊柱手术通常手术时间较长，而且骨质手术的操作过程中止血较为困难，因此患者术中失血量比较大[1]。控制性降压（induced hypotension）是利用药物和（或）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法。瑞芬太尼在全身麻醉的诱导和维持中，可产生起效迅速、作用快速消失、苏醒可预知、维持长时间的强效镇痛等效应[2]。近年来的研究发现，瑞芬太尼在适当的剂量时，能够产生降低血压、减慢心率的作用。本次临床研究瑞芬太尼的控制性降压作用，评价瑞芬太尼在术中控制性降压的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1~12月在我院进行全麻脊柱手术治疗的60例患者，年龄23~51岁，平均34.7岁；ASA分类为Ⅰ~Ⅱ级，患者心、肺、肝、肾功能均正常，无内分泌系统疾病，无高血压病史[3]。将患者随机分为两组，对照组30例，男22例，女8例，平均年龄35.1岁；观察组30例，男20例，女10例，平均年龄34.3岁，以瑞芬太尼作为术中控制性降压药物。患者在性别、年龄、体重方面比较差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法

以静脉注射复合全身麻醉的方法。两组在术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠20.0μg/kg，阿托品8.0~10.0μg/kg。麻醉诱导：依次静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼3.0μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg，在气管插管之后接通麻醉剂控制呼吸，呼吸频率为每分钟12~16次，潮气量为6.0~8.0 ml/kg，分钟通气量将PETCO2控制在30~40 mm Hg[4]。麻醉维持：两组在手术开始均通过静脉注射异丙酚6.0 mg/kg、仙林4.0 mg每半小时，吸入20.0~30.0 ml/L安氟醚[5]。观察组以静脉持续注射的方式每分钟注射瑞芬太尼0.06~0.10μg/kg，降压1 h后停止降压。

1.3 监测指标

在患者进入手术室后，检测患者 MAP、BP、ECG、HR、SpO2[6]。对患者行右侧颈内静脉穿刺置入管检测CVP。记录患者注入控制性降压药物前后 5 min、10 min、15 min、30 min、45 min 的血压及心率，停止降压后 5 min、10 min、15 min、30 min时的血压及心率；患者手术时间、术中失血量、手术结束至气管导管拔除的时间。

1.4 统计学方法

统计学数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差（x±s）表示。检验方法采用t检验和四格表资料χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

两组在性别、体重、年龄、手术时间、拔管时间方面比较差异无统计学意义。术中出血量观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组在手术开始之后的5 min收缩压明显升高，与麻醉前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术开始后各个观察时间点收缩压显著下降，与对照组同时间的收缩压相比差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组术中各时间点心率显著上升，与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组在手术开始后30 min、45 min心率显著减缓，与麻醉前相比差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。 麻醉期间两组收缩压及心率变化对比见表1。

表1 麻醉期间两组收缩压及心率变化对比（x±s，n=30）

3 讨论

术中控制性降压的要求是迅速降压，能够维持低血压状态，保持重要脏器良好的灌注效果，保持术中氧气的消耗水平，停止降压控制后可以快速恢复[7]。控制性降压是节约用血的一种有效方法，尤其在前后路的矫形大手术中，失血量常超过3~5 ml，控制性降压可以减少输血[8]。脊柱手术实施控制性降压具有许多优点，如可使术野清晰、缩短手术时间、减少患者失血、提高手术质量、降低费用（如输血费用等）、创口愈合快等。当前术中应用较多的控制性降压药物有硝普钠、拉贝洛尔、恩氟烷、异氟烷、硝酸甘油等，但都在某些方面有一定缺陷。

瑞芬太尼在不同输注时间和不同用药量下，都没有在组织中出现累积，用药者不会出现冗长的呼吸抑制，并且不良反应消失快。瑞芬太尼一次静脉注射或输注，在产生有效镇痛的同时，可减弱手术期间由各种刺激引起的血流动力学、自主的和躯体的反应，与静脉催眠药和挥发性麻醉剂合用有效[9]。有相关报道表明，瑞芬太尼用量小于2μg/kg时，降低血压和心动过缓具剂量依赖性。当用量为2~3μg/kg时，并不会导致心率或血压进一步降低，但血流动力学变化的持续时间随血药浓度成比例增加[10]。在多种控制性降压药物中，瑞芬太尼由于能够提供更加稳定的血流动力状态，在单一控制性降压和复合控制性降压中的适用性更强。本研究结果发现，观察组手术开始后各个观察时间点收缩压显著性下降，与对照组同时间的收缩压相比，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组在手术开始后30 min、45 min心率显著减缓，与麻醉前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，瑞芬太尼能够降低术中血压、减慢心率。

近年来的研究发现，瑞芬太尼在适当的剂量时，能够产生降低血压、减慢心率的作用。瑞芬太尼在全身麻醉的诱导和维持中，可产生起效迅速、作用快速消失、苏醒可预知、维持长时间的强效镇痛等效应。本次研究中，脊柱手术的麻醉应用瑞芬太尼能够起到加强麻醉效果的作用，可以控制血压、心率、减少术中出血量，提高术中术野清晰度。

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