子宫动脉胎儿脐动脉血流变化对胎儿生长受限的临床意义

徐金毛，陈桃英，郑洪平，林李梅

广东省深圳市龙岗区妇幼保健院功能科，广东深圳 518172

妊娠期合并胎儿生长受限（fetal growth restriction）导致子宫胎盘缺血缺氧，甚至围生儿死亡，是产科严重的并发症之一[1]。彩色多普勒超声是一种胎儿形态学与血流动力学相结合的诊断方法[2]。本文旨在探讨妊娠期孕妇胎儿脐动脉血流动力学的彩色多普勒超声检测及临床意义。笔者通过对2007年1月～2010年5月收治入院的胎儿生长受限的患者200例，并在患者治疗前后采用彩色多普勒测量子宫动脉及胎儿脐动脉的血流变化，旨在早期防治胎儿生长受限，改善妊娠结局。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年1月～2010年5月收治入院的胎儿生长受限的患者 200例，妊周为（32±4）周；年龄 25～30 岁。 病因：贫血营养不良31例，宫内感染32例，妊娠高血压73例，原因不明者21例，脐带和胎盘因素20例，甲状腺功能低下5例，妊娠合并糖尿病15例，心功能异常9例；均无肝素使用禁忌证。随机选取我院同期健康体检孕妇200例为对照组，孕周（32±3）周；年龄 22～31 岁。 两组患者年龄、孕次、产次等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者取左侧卧位，吸氧30 min，2次/d。均衡饮食：包括水、蛋白质、氨基酸、维生素等，同时监测脐动脉血流速度峰谷比（S/D）值（每4或7天复查一次）直至S/D值正常。门诊随诊至足月分娩。观察组给予硝苯地平10 mg口服，3次/d，多种氨基酸1片，3次/d，低分子右旋糖苷500 ml加复方丹参注射液30 ml静滴。肝素50 mg加5%葡萄糖溶液500 ml静滴，1次/d，7 d为1个疗程，使用2个疗程。

1.3 仪器与测定方法

使用GEV730型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。在距胎盘入口1～2 cm处及双侧子宫动脉呈十字交叉通过髂处动脉约1 cm处监测二者血流，获取连续5个心动周期频谱后测定脐动脉及子宫动脉及血流频谱。通过内储软件求得各波比值的数学平均值即S/D值。当S/D值大于或等于该孕周正常范围的90th百分位者为异常。

1.4 围生儿预后判断标准[3]

围生儿预后不良程度根据：①新生儿Apgar评分＜7分；新生儿出生体重＜2 500 g；羊水浑浊Ⅱ度以上或羊水少。这三项指标中有1项为轻度，有2项为中度，有3项为重度。

1.5 统计学方法

数据由SPSS 15.0软件包进行统计学处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间数据采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中收治入院的胎儿生长受限患者200例，观察组治疗前与对照组妊娠期子宫动脉、脐动脉血流值比较见表1、2。经肝素治疗2个疗程后B超测量胎儿双顶径、股骨长、头围、腹围增长及Apgar评分、体重情况见表3。

观察组经肝素治疗2个疗程后胎儿出生时平均每周双顶径、股骨长、头围、腹围增长及Apgar评分、体重情况与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明肝素治疗胎儿生长受限效果显著。

表1 两组治疗前子宫动脉血流值比较（x±s，m/s）Tab.1 Comparison of uterine artery blood flow values before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表2 两组治疗前妊娠期脐动脉血流值比较（x±s，m/s）Tab.2 Comparison of umbilical artery values during pregnancy before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表3 肝素治疗后与对照组胎儿出生时平均每周双顶径、股骨长、头围、腹围增长及Apgar评分、体重情况比较（x±s）Tab.3 Comparison of the average weekly biparietal diameter,femur length,head circumference,abdominal circumference growth and Apgar score,body mass in the two groups(x±s)

5 例胎儿脐血流 S/D 比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均在24～48 h内采取剖宫产，其中脐绕颈者胎儿死于宫内。其余4例也终因重度窒息分别于数分钟后死亡。各种原因造成的胎儿死亡情况见表4。

表4 胎儿脐动脉血流S/D值与胎儿预后情况Tab.4 The fetal umbilical artery S/D values and fetal prognosis

3 讨论

胎儿生长发育迟缓是围生期主要的并发症之一，常由遗传因素、外界有害物质、胎盘功能不足等引起，是产科重要并发症之一。胎儿生长发育迟缓治疗越早越好，最好在30～32孕周进行，孕36周后治疗效果差[4]。临床上主要通过扩血管，改善子宫胎盘血流灌注量来治疗胎儿营养不良。脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，是母体及胎儿进行气体交换、营养供给和代谢产物排泄的通道。通常情况下随着妊娠期的停顿，胎盘逐渐幼稚，绒毛血管增粗增加，血管阻力降低而血流量增加， 脐动脉 S/D、RI值呈降落趋向，28 周后，S/D＜3、RI＜0.6逐渐降至足月[5]。妊娠早期胎儿窘迫的发作率较低，表示为脐动脉血流阻力增加，高危妊娠常伴发胎盘功能低下，胎盘血管痉挛、梗死、水肿、羊水过少使宫腔广阔、脐带受压，形成胎儿-胎盘轮回阻力增加，脐动脉血流S/D、RI值随之降低。相关研究表明，胎儿脐动脉血流S/D＞3时，胎儿预后不良的发作率高[6]。本组5例胎儿脐动脉血流S/D比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均因窒息死亡。肝素是公认的有效的抗凝药物，具有抗凝、抗血栓，直接保护血管内皮细胞，增加红细胞和血小板表面负电荷，防止红细胞和血小板聚集，促进血液循环，抗自由基损伤等生物学活性[7]。肝素能增加胎儿宫内生长受限患者子宫动脉和胎儿脐动脉平均血流速度及血流量，调节宫内微环境，促进胎儿生长。可以作为治疗胎儿生长受限的首选药。

本研究结果表明子宫动脉和胎儿脐动脉血流检查可以帮助了解临床治疗效果、确定分娩时机。当胎盘血管发生病理性改变脐血流阻力升高时，表现为脐动脉阻力指标升高，此时胎儿往往处于缺氧的代偿期[8]。胎儿缺氧进一步加重，影响胎儿心血管的调节功能时，表现为胎心监护异常[9]。进一步研究表明：超声多普勒脐动脉血流监测能最准确地评估胎儿状态。对于＜37周合并FGR的早产儿，则是评估胎儿疾病严重程度的最佳指标，可以为临床提供有效的治疗依据[10]。

因此，在高危妊娠的治疗过程中，因胎儿宫内生长受限都有一定的原因引起，围生儿死亡率高，不可不重视。随着围生医学的发展，开展产前诊断，加强产前监护已成为产科工作的重要内容。本病的预防主要是注意加强营养，不偏食，保持精神愉快、适当的活动。为提高人口素质，一定要尽量使胎儿在宫腔内先天发育良好，出生后成为高智商的新一代。

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