杭州市萧山区第一人民医院心内科住院患者抗高血压药应用情况分析*

沈利君，周建设，孔毅，何敏，张小影

(杭州市萧山区第一人民医院药剂科，310012)

高血压是最常见的心血管疾病，可导致心、脑血管以及肾脏病变，是危害人类健康的主要疾病之一。我国目前高血压患者已达1.8亿人，患病率达10%～20%。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)预测，2020年非感染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将居首位［1-2］。高血压病程长，临床应用的降压药品种多、数量大。为了解我院心内科抗高血压药使用情况，为临床医师安全、有效、经济地使用抗高血压药提供参考，笔者对我院心内科300例住院高血压患者使用的抗高血压药进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料 随机抽取2009年我院心血管内科应用抗高血压药的300份出院病历。其中男168例(56.0%)，女132例(44.0%)，年龄27～91岁，平均72岁，60岁以上患者260例(86.7%)。由于老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，同时肾脏排钠能力降低，所以老年患者占较高比例。患者住院时间5～39 d。

1.2 评价方法 采用金额排序法、限定日剂量(defined daily dose，DDD)排序法及药物利用指数(drug utilization index，DUI)指标进行统计分析。DDD是指达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，以《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)、《新编药物学》第16版、《MCDEX药物临床信息参考》(2006年版)规定的日剂量为标准，部分DDD值参照药品说明书确定。用药频度(DDDs)=总用药量/该药的DDD值;日均费用(DDDc)=该药总费用/该药DDDs;DUI=DDDs/实际用药天数，DUI≤1.0为用药合理。

2 结果

2.1 并发症 此次调查的心内科住院患者300例中，无并发症 20例(6.67%)，有并发症 280例(93.33%)。我院心内科高血压患者的并发症及构成比见表1。

2.2 抗高血压药使用情况 我院心内科用药共涉及8类高血压药23个品种，其中钙离子通道阻滞药(calcium channel blockers，CCB)、血管紧张肽转化酶抑制药(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)各5种，血管紧张肽Ⅱ受体阻断药(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、利尿药各4种，β 受体阻断药(β receptor blocking drug，β-B)2 种，αβ 受体阻断药(αβ receptor blocking drug，αβ-B)、中枢降压药、复方制剂各1种。以上各类抗高血压药出现的例次和使用金额见表2。由表2可见，用药例次居前5位的是利尿药、CCB、ACEI、ARB 和 β-B。

2.3 抗高血压药的销售金额、DDDs、DDDc及DUI各抗高血压药的销售金额、DDD、DDDs、DDDc及DUI见表3。由表3可见，DDDs与金额排序并不一致，说明用药频度与销售金额没有直接关系，销售额高低并不能完全反映临床用药特点。

表2 抗高血压药使用例次和使用金额

表3 抗高血压药的销售金额、DDD、DDDs、DDDc及DUI

2.4 联合用药 我院心内科住院患者以联合用药为主，主要为二联、三联用药(75.3%)，见表4。

2.5 不良反应 此次调查的300例服用抗高血压药的病历，其中26例出现不良反应，多数比较轻微，可以耐受并继续接受治疗。其中利尿药引起的低钾血症12例，是由于患者并发严重心力衰竭，加大利尿药剂量引起的，服用氯化钾缓释片纠正低钾血症。硝苯地平控释片引起的颜面潮红和踝部水肿4例，其中2例因无法耐受换用其他抗高血压药。ACEI引起的干咳8例，其中2例因不能耐受而换用ARB。美托洛尔片引起的乏力2例，换用比索洛尔片，因美托洛尔脂溶性相对较大，较易通过血脑屏障引起。

3 讨论

本次调查的高血压患者以老年患者为主，其中93.33%有并发症，绝大部分医师选用抗高血压药时，综合考虑患者的并发症，采用了个体化用药，用药较合理。其中，高血压并发缺血性心脏病(临床表现为急性或慢性心功能不全、冠心病、心肌梗死等)最多，多数选择AECI或ARB降压，并在水钠潴留纠正后加用小剂量β-B，有逆转心室重构、保护心脏作用，如血压仍未控制，再联合应用另一种降压药如CCB。54例并发糖尿病的患者首选AECI或ARB，对肾脏有保护作用，降低微血管和大血管并发症的发生率，且均未选用可引起糖代谢异常的噻嗪类利尿降压药。

表4 单独用药和联合用药统计

药品DDDs值越高，说明该药的使用量越大，使用频率越高。将金额排序法、限定日剂量排序法与DUI值指标进行综合分析，能更全面地了解临床用药合理与否。WHO国际高血压学会的高血压病治疗指南明确指出，利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B 是目前常用的 5类抗高血压药。由表2，3可知，我院住院患者应用抗高血压药共8 类23 种，以利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B为主，这与WHO国际高血压学会的高血压病治疗指南一致，也符合我国《高血压防治指南》(2005年版)选药原则。不论是用药频度还是消耗金额排序第1位均是CCB类，说明该类药物在我院作为治疗高血压的一线药。同时，由于剂型的改进，从1日服用3次的普通片剂，到1日服用1次的缓释或控释制剂，以及长效制剂(如氨氯地平)的开发，不仅使血药浓度在24 h内处于相对稳定状态，也有效提高了患者的服药依从性，尽管价格相对较高，但临床应用较多。而短效CCB尽管价格相对低廉，但能引起血压明显波动、增加心律失常和死亡率，且容易形成剂量依赖性，故对一些短效CCB的用量已大幅度减少，我院心内科已基本不用短效制剂。ACEI用药例次较多，此类药物不仅可以降低血压，还可以减轻左心室肥厚、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、改善心肌梗死后的心功能，而且不影响糖代谢、肾血流动力学，具有保护肾功能、逆转肾损害的独特作用。ARB对高血压、动脉粥样硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病具有显著的治疗意义，本次调查中使用频率也较高，用于不能耐受ACEI引起干咳的患者。β-B主要为合并用药，β-B具有保护心脏作用，可减少心血管事件的发生，与ACEI或ARB合用具有协同作用，故临床上应用比较广泛，一般宜从小剂量开始服用，且心力衰竭患者要在体液潴留纠正后才开始服用。

利尿药是惟一能充分控制心力衰竭患者体液潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分，袢利尿药(如呋塞米)应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度体液潴留和肾功能正常的心力衰竭患者，以上两类为排钾利尿药，需同时口服保钾利尿药(如螺内酯)。本次统计的利尿药用药频度为急性心力衰竭时的用量，故用药例次和用药频度偏大，在心力衰竭纠正后利尿药逐渐减量至维持剂量或停用。

DUI值用来衡量药物使用剂量的相对合理性，DUI≤1.0，说明该药物使用剂量≤DDD，使用合理;DUI＞1.0，则该药物使用剂量＞DDD，有滥用的可能［3］。我院心内科使用的抗高血压药DUI基本接近1或小于1，用药较合理，DUI＜1的主要有 ACEI和 β-B，这是因为该两类药作为纠正心力衰竭用药时，剂量宜从小开始，逐渐加大至耐受剂量，患者从住院期间开始服用，宜在门诊复查时再逐渐调整至最大耐受剂量。

从表4可以看出，抗高血压药的用药方式主要为单独用药、二联、三联用药及四联用药，以二联和三联用药为主，占总病例数的75.3%。单独用药主要为CCB、ACEI(或ARB)。以上药物不仅是抗高血压的一线药物，而且是治疗高血压并发糖尿病首选药物，疗效肯定。由于高血压患者大多数为老年患者，常并发糖尿病、高脂血症、心绞痛、心肌梗死等疾病，一种药物控制血压不理想，且剂量过大易出现不良反应，故需联合用药。2007年《欧洲高血压防治指南》推荐了几种抗高血压药组合方案:ACEI/ARB和利尿药、ACEI/ARB和二氢吡啶类CCB、二氢吡啶类CCB和β受体阻断药、二氢吡啶类CCB和利尿药。二氢吡啶类CCB被该指南推荐为可与ACEI、ARB、β-B、利尿药联合的基础药物。《中国高血压防治指南》(2005年版)推荐的组合除上面提到的4种外，还有利尿药和β受体阻断药、α受体阻断药和β受体阻断药。ASCOT研究证实了以长效CCB类为初始用药，必要时联用ACEI/ARB的治疗方案，在降压和保护心血管方面有重要作用。CCB加ACEI/ARB是较好的联合抗高血压药物治疗方案，二类药物均可扩张血管，降低外周阻力，ACEI可减少钠潴留，钝化冠状动脉粥样硬化和活化肾素-血管紧张肽系统(renin-angiotensin system，RAS)作用，二者对冠心病(coronary heart disease，CHD)危险因素呈中性或有益，已证明联用可更有效减少蛋白尿，联用可提高控制率、依从性及生活质量，适用于高血压肾病、高血压并发动脉粥样硬化、高血压并发糖尿病患者。CCB联合利尿药适用于单纯收缩期高血压和老年高血压患者，CCB联合β受体阻断药适用于高血压并发CHD患者，两类药分别能够抑制和激发RAS系统，中和彼此触发的反馈调节。ACEI/ARB联合β受体阻断药适用于高血压并发心肌梗死、心力衰竭、高肾素型高血压患者。我院联合用药以二联和三联为主，应用较多是2007年《欧洲高血压防治指南》推荐的几种组合，此结果与ASCOT研究及国内报道［4-7］一致，符合国内外高血压防治指南中联合用药原则。此外，本次调查的300份病历，不良反应发生率较低，且多数轻微，可以耐受并继续接受治疗。

上述分析表明，我院抗高血压药使用以利尿药、CCB、ACEI、ARB、β-B 为一线药物，与 WHO 国际高血压学会制订的《高血压病治疗指南》和我国《高血压防治指南》(2005年版)选药原则一致。从用药趋势看，长效制剂因作用时间长、服用次数少、降压平稳、患者依从性好、不良反应少等优点已逐渐取代相应品种的短效制剂。联合用药基本与2007年《欧洲高血压防治指南》推荐的几种组合一致。综合本次调查结果，我院心内科住院患者抗高血压药的应用基本合理。

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