头位难产110例临床分析

宋惠萍

近年来随着围产期保健的开展，胎位性难产的发生率已逐渐降低，而头位难产的发生率逐渐上升。头位难产是由于产道，产力，胎儿异常相互作用所导致的头位分娩难产，其中胎头位置异常是导致头位难产的主要原因，严重威胁母儿的生命和健康，是导致手术产率，并发症，及新生儿窒息发生率显著增高的因素。为寻找预防头位难产的有效方法及提高处理头位难产的技术水平，现收集我科2008年～2010年110例头位难产病例，作回顾性分析并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年1月～2010年1月在我院产科分娩的110例头位难产的病例，孕妇年龄21～33岁，平均26.5岁，孕周37+5～42+1周，98例为初产妇，占89%，12例为经产妇，占11%。

1.2 诊断标准 指发生于头先露的难产，即凡因难产以手术（剖宫产、阴道助产）结束分娩者为头位难产，阴道助产包括产钳术和胎头吸引术，也包括徒手旋转胎头。另头盆评分及头位评分标准参照凌萝达、顾美礼[1]主编的《难产》第2版。

1.3 头位难产原因 110例头位难产发生的原因主要与胎头位置异常、产力异常、产道异常、头盆不称有密切的关系。110例头位难产发生原因情况，见表1。

表1 110例头位难产发生原因情况

从上表可知发生头位难产原因中，胎头位置异常占首位，为50.9%。其中又以枕后位和枕横位所占比例最高，分别为28例和24例，两者共占头位难产的47.3%。产力异常占第2位，为19.1%，主要为原发性和继发性宫缩乏力。产道异常占第3位，为14.5%。

2 结果

2.1 分娩方式 110例头位难产病例中行剖宫产术78例，占71%。经阴道胎头吸引术助娩11例，占10%，21例经旋转胎头后自然分娩，占19%。

2.2 对母儿的影响

2.2.1 对母亲的影响 78例剖宫产中因宫缩乏力引起产后出血9例，出血量500ml～1000ml；阴道胎头吸引助产中5例发生会阴切口明显深度延裂，出血量200ml～400ml；宫缩乏力出血＞500ml者6例，给于缩宫素注射和按摩子宫后出血减少；会阴伤口感染2例。

2.2.2 对新生儿的影响 产程时发生胎儿窘迫36例，新生儿娩出后阿氏评分8分以上86例，4～7分19例，1～3分5例。由于肩难产发生锁骨骨折1例，因新生儿复苏效果良好无新生儿缺血缺氧性脑病，仅1例胎粪吸入综合症，2例吸入性肺炎，产后3天高胆红素血症28例。

3 讨论

头位难产分娩的形成主要是分娩过程中阻力增加，胎儿异常和产道异常是导致阻力增加的主要原因。阻力增加又引起继发性宫缩乏力，无法克服阻力导致难产。本文中胎头位置异常占头位难产总数的50.9%，是发生头位难产的主要原因。其早期临床表现为：①胎膜早破；②胎头高浮，位置异常，迟迟不能衔接；③原发性子宫收缩乏力；④宫颈水肿，扩张延缓或阻滞；⑤潜伏期或活跃期延长；⑥产妇精神状态异常，如：烦躁不安，体力衰竭，肠胀气，尿潴留，血尿及先兆子宫破裂等。

3.1 早期诊断 当潜伏期胎头迟迟不入盆，应警惕宫缩乏力及头盆不称，应检查胎头有无跨耻征。进入活跃期，初产妇宫颈口扩张速度＜1.2cm／h或经产妇宫颈口扩张速度＜1.5cm／h以至宫颈口停止扩张达2小时以上，产程无进展，应及时作阴道检查，了解胎头位置，骨盆及羊水情况，估计产程预后，决定处理方案；当出现协调性或不协调性子宫收缩乏力或过强及胎儿窘迫时，也应考虑到可能存在头位异常，及时检查，进行头位评分，作出及时处理。这些是早期诊断的关键。

3.2 产程中的处理

3.2.1 一般处理 我科提倡一对一陪伴式分娩，减轻产妇的恐惧心理；注意水分与营养的补给，常规给予5%～10%葡萄糖液500ml～1000ml静滴，可改善产力，当产妇出汗过多时补充一定量的生理盐水，避免酸碱平衡失调；产程中随时注意排空膀胱以免妨碍胎头下降。当出现尿潴留时应予导尿。

3.2.2 对原发性宫缩乏力，潜伏期有延长倾向者应及时行阴道检查，了解头盆关系和胎头位置，我科采用凌罗达教授提出的头位分娩评分法和骨盆狭窄评分法进行判断。①临产前判断:临产前只有两项指标，称头盆评分，可初步了解胎头与骨盆大小是否相称，决定能否进行阴道试产及阴道分娩的可能性。头盆评分≥8分为头盆相称，6、7分为轻微头盆不称，≤5分为严重头盆不称[1]。头盆评分为5分者如系骨盆入口问题可予短期试产，否则行剖宫产；头盆评分为6分可以行阴道试产，待临产后加入产力和胎方位两项指标，进行四项评分，再进一步判断是否有头位难产倾向。如无明显头盆不称，可给予镇静剂哌替啶100mg或地西泮10mg静脉推注，密切关注产程进展，对使用镇静剂后无明显改善者，适量使用催产素加强产力，常用2.5u缩宫素加入5%葡萄糖液500ml内，调整滴速，使宫缩间隔2～3分钟，持续1分钟左右[2]。对活跃期宫颈扩张及胎头下降异常者应及时寻找原因，进行阴道检查，结合此时的产力情况进行头位分娩四项评分(骨盆评分、胎儿体重评分、胎头位置评分、产力评分)，可以初步判断分娩的难易程度，并决定分娩方式。总分10分是处理头位难产的界限值，总分＜10分以剖宫产结束分娩为宜，10分可在严密观察下短期试产，＞10分可充分试产，12分以上不会采用剖宫产[1]。如头盆评分＞10分，则给予人工破膜，可消除妨碍胎头下降的反作用力，同时可给予地西泮10mg静注，能选择性松弛宫颈平滑肌，使宫颈软化，促进宫口扩张；如遇宫颈水肿者，在宫颈两侧各注射0.5%利多卡因5ml或阿托品0.5mg。如胎头短期内下降至S+3可考虑阴道助产；如处理后无进展，阴道检查为持续性枕横位或持续性枕后位，宫口开大7cm～8cm后，可徒手转胎头为枕前位，胎头下降至S+3可阴道分娩或可行产钳及胎头吸引器助产术（本文中经徒手旋转胎头及胎头吸引器助产阴道分娩占29%）。若旋转胎头失败，胎头变形及颅骨重叠明显，先露≤S+2，且胎心率监护出现胎儿窘迫征象时，则尽快行剖宫产结束分娩。

3.3 产后处理 头位难产患者在经历较长时间试产后常出现继发性子宫收缩乏力或阴道助产时产道裂伤致产后出血。因此为预防产后出血，当胎儿娩出后要加强子宫收缩，可肌注缩宫素20U，并同时给予缩宫素10U～20U静脉滴注，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭；及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤，应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜；另头位难产患者常因胎膜早破，羊水污染，产科手术操作，产程延长，产后出血过多等，使机体抵抗力下降，导致产褥感染及产褥病率增加，因此产后须加强支持治疗及给予广谱抗生素预防感染。

3.4 预防 避免头位难产，关键做到如下两个方面：①妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式；②头位难产中胎头位置异常是构成难产的主要因素，纠正胎头位置是预防头位难产最主要的措施，据相关文献报道经徒手矫正加对侧卧位在头位难产中经阴道分娩成功率可高达81.88%[3]；③产程中，产妇要注意休息和饮食，维持产妇较好的产力，以促使克服不利因素向顺产转化或争取条件经阴道助产分娩。对严重的头盆不称及胎头位置异常（高直后位、前不均倾位、额位等）应及早做出诊断，以剖宫产结束分娩，从而降低围生期母儿并发症。

[1]凌萝达,顾美礼.难产[M].2版,重庆:重庆出版社,2001:69-73.

[2]乐杰,主编.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:208-222.

[3]付亚娟,苏晶.徒手矫正加对侧卧位在头位难产中的应用[J].当代医学,2009,15(21):87