白蛋白在ICU老年低白蛋白血症患者应用的评估

马海英 申丽 杜全胜 王志刚 赵鹤龄

危重症患者普遍存在毛细血管渗漏现象，白蛋白和一些大分子物质从毛细血管渗漏到组织间隙，导致血浆胶体渗透压降低，组织水肿，其根本原因在于感染。危重症患者多数是在重症基础疾病上合并感染，导致病情加重转入加强监护病房，其毛细血管渗漏现象普遍存在，本研究选择ICU重症老年患者，分为对照组和实验组，通过输入白蛋白观察白蛋白浓度变化，观察能否纠正低白蛋白血症，能否改善患者预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象 对2010年1月～2011年6月期间河北省人民医院加强医疗病房住院的45例低蛋白血症患者(血浆白蛋白浓度小于30g/dl)，排除标准：年龄小于60岁，恶性肿瘤晚期、肝硬化、严重肝功能不全、预计生存时间小于3个月，预计ICU住院时间小于5天的患者。记录患者的一般情况：性别、年龄、急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、基础疾病、输白蛋白前血浆白蛋白浓度。

1.2 方法 使用随机数字表法将入选患者分为两组，一组接受20%人血白蛋白（德国贝朗公司生产）50毫升静脉输入每天一次，另一组不接受人血白蛋白。输白蛋白前早晨6点抽静脉血查肝功能，记录白蛋白浓度，输入白蛋白后第4、7、10、14、21、28天复查肝功能，记录白蛋白浓度，如果浓度大于30g/L，则停止输白蛋白，如果低于30g/L，继续原计划输入。对照组不输白蛋白，同时禁止输入血浆等白蛋白代替品。于入选后第4、7、10、14、21、28天复查肝功能，记录白蛋白浓度。两组患者视病情可酌情采用肠内或肠外营养，能量供给量20～30kal/d。统计两组第28天病死率。

1.3 统计学处理 全部数据输入电脑，采用SPSS13.0版统计软件进行汇总分析。所有资料行正态分布检验，呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，数据采用独立样本t检验来验证两组样本总体均数是否有显著性差异，用配对样本t检验来验证治疗后与初始白蛋白均数是否有显著性差异，以P＜0.05作为有显著性差异的判定标准。用Logistics回归分析判断患者预后的相关因素。

2 结果

入选的65例患者中，男性48例，女性17例，年龄65～91岁。基础疾病：慢性阻塞性肺病52例，脑血管病41例，外科术后10例，急性胰腺炎3例，下肢深静脉血栓2例，心肺复苏术后3例，由于入选患者为老年人，合并多种基础疾病的患者较多。大多数患者由于并发肺部感染，呼吸衰竭转入ICU，共计59例，占全部入选患者的90.8%，其中并发脓毒症休克29例，实验组15例，对照组14例。死亡17例，实验组9例，对照组8例。

表1 实验组与对照组危重病患者一般情况对比（±s）

表1 实验组与对照组危重病患者一般情况对比（±s）

实验组 对照组 P值例数 32 33性别（男性） 23 21年龄 83.44±3.56 80.12±6.79 0.097 APACHEⅡ评分 29.59±4.34 26.73±4.98 0.299基础疾病慢性阻塞性肺病 27 25脑血管病 22 19肺炎 30 29并发脓毒症休克 15 14肠内营养例数 17 18肠外营养例数 15 15死亡 9 8

表2 实验组与对照组危重病患者血浆白蛋白浓度的比较（±s）

表2 实验组与对照组危重病患者血浆白蛋白浓度的比较（±s）

注：P值＜0.05有统计学意义，＊代表与初始白蛋白对比有统计学意义。

组别 例数 初始(g/L) 第四天(g/L) 第七天(g/L) 第十天(g/L) 十四天(g/L) 二十一天(g/L) 二十八天(g/L)实验组 32 21.48±2.09 23.44±2.58＊ 23.78±2.45＊ 21.74±6.96＊ 24.01±2.33＊ 24.27±2.59＊ 24.01±2.65＊对照组 33 24.09±2.56 24.59±2.93 25.52±3.56 23.78±3.13 25.33±2.36 26.34±2.35＊ 26.78±2.02＊P值 0.316 0.762 0.383 0.091 0.778 0.356 0.105

65例老年低白蛋白血症患者入选，32例实验组，33例对照组。两组之间年龄无统计学差异，APACHEⅡ评分无统计学差异，说明两组间病情严重程度无明显差异。实验组初始白蛋白浓度略低于对照组（21.48±2.09 vs 24.09±2.56,P值＞0.05），但是无统计学差异。两组间能量供给总量无明显差异，肠内营养实验组17例，对照组18例，肠外营养两组均为15例。28天后实验组白蛋白浓度明显升高(24.01±2.65 vs 21.48±2.09,P值＜0.05)，与入选时相比有统计学差异，但仍然并未能纠正低白蛋白血症。对照组白蛋白浓度也较入选时升高(26.78±2.02 vs 24.09±2.56,P值＜0.05)，28天后两组之间白蛋白浓度无统计学差异。两组之间病死率无明显差异。Logistics回归分析结果，患者的预后与APACHEⅡ评分、是否脓毒症休克有相关性，但和是否输入白蛋白无相关性，和白蛋白初始浓度之间亦无相关性。

3 讨论

本研究入选的患者均为ICU住院患者，病情危重程度高，多数由于重症感染转入ICU，90.8%患者由于并发肺炎、呼吸衰竭，需要机械通气转入重症监护病房，部分合并脓毒症休克。由于重症患者普遍存在毛细血管渗漏，导致白蛋白浓度明显低于正常值。实验组每日输入白蛋白10克，可以使白蛋白浓度有所升高，但升高值不明显，相对于同等病情严重程度的患者无统计学意义，且均值仍略低于对照组，没有能纠正低白蛋白血症。在ICU患者多数有低白蛋白血症，很多人想通过白蛋白输入来纠正低白蛋白血症。但有意思的是，输入外源性白蛋白并不能增加白蛋白的合成，反而增加白蛋白的降解。输入外源性白蛋白在7～10天内完全分布至血管外组织间隙[1]。外源性白蛋白的十分之一在输入2小时内离开血管内。在存在毛细血管渗漏时，这个白蛋白浓度降低速度明显加快，动物实验表明可增加13倍。老年低白蛋白患者输入白蛋白后数小时内白蛋白浓度明显升高，但统计学无差异，而输入白蛋白后24小时，白蛋白浓度基本回到输入前的水平，说明白蛋白浓度迅速衰减[2]。危重病患者白蛋白衰减速度明显快于正常人另一个重要原因，是因为营养不良和肝功能减退，白蛋白合成减少，同时在应急状态下机体优先合成急性反应蛋白，进一步导致白蛋白合成减少[3]。核转录因子NF-κB的活化参与了内毒素抑制肝细胞白蛋白的表达,是导致感染时白蛋白表达下降的重要原因[4]。

脓毒症休克的患者短期输入白蛋白，可导致临时血浆蛋白浓度升高，但在脓毒症休克患者其血浆蛋白浓度衰减速度明显高于正常对照组[5]。单纯输入白蛋白同样并不能改善脓毒症患者的毛细血管渗漏，相反，由于毛细血管渗漏的存在，输入的白蛋白漏出至组织间隙，加重了组织水肿[6]。白蛋白作为细胞外的抗氧化剂，导致其本身易于氧化，因而致其衰减。在疾病状态这一过程加速。输入白蛋白并不能改善预后，只能提高胶体渗透压，而这一作用可用其他胶体液替代。而人工合成的白蛋白并没有抗氧化的功能，新鲜白蛋白是否有此功能还有待进一步研究[7]。输入白蛋白是否能纠正低蛋白血症同样没有定论[8]。期望有更多的设计良好的、大规模随机对照研究来证实。

综上所述，血浆白蛋白浓度受很多因素影响，白蛋白的合成过程中个体的营养状态，氨基酸、热卡等白蛋白合成原料的供应量最为重要。同时体内激素水平，包括生长激素，糖皮质激素，胰岛素，炎症介质，肿瘤坏死因子，白介素IL-6，都对白蛋白合成有一定的影响。在感染、外伤、手术损伤时，因全身炎症反应释放大量炎症介质，引起血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，血管中的各种成分包括白蛋白漏出至组织间隙，导致血浆中的白蛋白浓度降低，同时白蛋白重新分布的速度明显快于正常人，分解代谢大于合成代谢，加上尿道和消化道的丢失，加重血浆蛋白浓度的下降[6]。给患者充足的营养能缓慢提高血浆白蛋白浓度，但时间较长，可能数周至数年，如果患者病情加重，可能反而出现白蛋白浓度下降。虽然白蛋白相对比较安全，但其价格昂贵，对于危重病人虽然能提高血浆白蛋白浓度，但是并不能纠正低白蛋白血症，而且对患者预后没有影响。目前没有令人信服的证据证明输入白蛋白在纠正低容量和低白蛋白血症上具有优势，需要设计良好的大规模临床实验来重新评价白蛋白在ICU患者中的作用。在没有令人信服的证据时，应该严格限制白蛋白的临床应用[9]。

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