医保严管之下的“弱势”医院

张墨宁

2011年5月9日，北京市医疗保险事务管理中心公布了对违反医保规定医师的首张暂停“医保处方权”罚单：丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站将医保不予报销的“伤湿定痛贴”调换成医保可报销的“刮痧、颈椎治疗”等项目，医师朱秋红作为违规行为的直接责任人，被列入“医疗保险不信任的医师”名单，3年内，该医师开出的处方医疗保险不予报销。丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站也被黄牌警告，违规行为记入北京市医保诚信系统。

随着城镇基本医疗保险覆盖水平的提高，大量医保基金的管理成为医保行政部门的重要职责。如何防止“骗保”行为的发生，从而将医保基金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命钱”是必须要面临的问题。医保经办机构对医保基金的审核和支付也因此更趋严格、逐步收紧。尽管如此，一些医疗机构仍会不惜铤而走险。

事实上，医院对医保机构的抱怨由来已久：医保机构对医院的拒付已经影响了其正常运转，双方签署的协议有失平等，甚至认为医保机构是在刻意追求医保基金的结余。在公众眼中“强势”的医院在医保机构面前，似乎成了忍气吞声的“弱势群体”。

医院的抱怨

矛盾从签署医保协议的那天便已开始。

按照1999年劳社部出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》， “社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。”医院据此与医保机构签订协议，医院为患者提供医疗服务，医保机构则向其支付参保者的可报销医疗费用。

1998年开展的城镇职工医疗保险非常有限，占医院收入的比例并不高，从2007年开始，城镇居民也开始被逐渐纳入基本医疗保险体系，城镇医疗保险的基数由此增大，而新医改方案8500亿元的政府投入也以“补需方”的医保经费作为主要流向。由此，医保基金的盘子越来越大，医保占医院总收入的份额随之提升，在无法忽视的医保收入面前，医院感觉被扼住了“咽喉”，其与医保机构之间的矛盾便开始显现。

中国医院协会医保管理分会曾做过一次“医院医保费用拒付问题”的全国调查，医院普遍认为，医保预留金比例太大、违约金无法协商、协议定额过低是主要问题。据中国医院协会医疗法制专业委员会副主任郑雪倩介绍，将医保统筹支付金额的10%作为考核预留金是通行的做法，医院向医保机构结算时，医保机构每笔先付90%，扣下10%作为预留金，如果医院不能通过年底的考核，预留的10%将被罚掉。一些地方还另外设置了15%的特病预留保证金和5%的住院定额结算。

“有些地方比较宽松，医院年底通常能拿回预留的10%，但是有些地方就比较严苛。比如深圳，年底的考核是分级进行，只有达到了最高的评定等级，才能够拿到全额，但是最高级别的名额有限，也就是说，即使医院做得再好，如果不能进入最高等级，就拿不到全额的预留金。”郑雪倩说，应该有一个合理的标准，只要医院能够达到，就可以拿回那10%的钱。而且一旦双方有异议，应该为医院设立申辩的渠道。

协议的定额过低是医院抱怨的另一个问题，一个病种的医疗费用定额，通常都是按照两三年以前的标准来执行。“北京的情况要好一些，根据我的了解，一些地方甚至发生了因此而拒绝收医保患者的恶性事件，因为医保机构将手术费用压得太低，以至于医院如果接收医保患者的话，会觉得亏钱，医院的积极性受到了很大影响。比如有些地方规定做产科检查的指标是500元，超出的部分就不予报销，那医院就会抱怨，光做一个B超就得多少钱？”郑雪倩说，在调研的过程中，很多医院一提到医保机构，就感到愤怒不平。

而医保后付制则更让医院感到被动，医保患者所用的医疗费用往往延迟一个月才能报销，医院要先垫付这部分钱，这给它们的前期运转带来了不小的压力。郑雪倩说，目前医保付费占医疗机构总收入的38%，如此大的比例让医院无法拒绝这个市场。在2011年5月中旬召开的中国医院院长论坛上，人保部医疗保险司司长姚宏称，预计今年全国医保总支出将占医疗机构总收入的50%以上。这对医院来说，却未尝是个绝对的好消息。医保的报销额度越大、覆盖的水平越广，医院和医保机构之间的关系将更加复杂化。

双方地位不平等

“医院不应该抱怨预留金和延缓支付的问题，实际上10%的预留金也不算多，任何一个合同关系都会这么做，医院履行了合同才能拿到钱，这没什么可抱怨的，医保经办机构和医院之间应该是合同关系，但是目前，这种合同关系并没有建立好。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。

郑雪倩曾碰到这样一个案例：一家医院和附近的眼镜公司达成了“合作”，医院介绍病人去那里配眼镜，费用可以拿到医保去报销，“骗保”两年之后，正值医保部门加强管理，医院则撕毁了与眼镜公司的合同，这对眼镜公司来说，无异断了财路，于是便到医保机构举报。经过查证，医保机构打算对医院的“骗保”行为做出处罚。该医院则表示异议：如果是行政处罚，两年追究责任的期限已过，如果此前与医保机构签订的属于民事协议，那么处罚金额就应该协商，而事实上，签订协议之时，医院只能接受医保机构的逐条规定。医保协议的实质到底是行政属性还是民事属性，意味着医院与医保机构之间是上下级关系还是对等关系。而双方权责和地位的模糊，正是医院产生抱怨的根源。

如果医保协议是行政合同，对于行政强制处罚不服，医院就可以要求行政复议，还不服甚至可以提起行政诉讼，如果是民事合同，医院认为10%的预留金不合理、或是协议的定额过低等问题，则可以提起民事诉讼。而目前“医保协议”的性质却并不确定。

在中国医院协会医疗法制专业委员会举办的一次学术研讨会上，有医院的代表发出了这样的声音：“我认为医保协议实际上是一个‘霸王协议，因为根本没有谈判的余地，哪个医院敢不签？”对此，人保部社会保险事业管理中心副主任吴光回应：“医保协议是国家定的，当然是必须要签，但是在签的过程中还是要协商进行，过去协商的成分比较少，今后我们可以增加协商的分量。”

医保协议的模糊与医保经办机构的属性含糊不无关系。将于今年7月1日正式施行的《社会保险法》规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”但对其属性却没有明确的定义，作为人保部直属的事业单位，医保经办机构无法脱离行政色彩。

2009年出台的新医改方案虽然提出了要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制”，但在现实层面上，医疗机构的“弱势”地位不言而喻。“合同关系不对等，医院就可以去争取，进行集体谈判，根据我的观察，医院现在并没有采取有意义的集体行动。另外，费用标准不能是单个医院决定的，必须联合同类医院，提出一个平均的标准。”顾昕说，医院协会在集体谈判中，应该发挥更大的功能。

不对等关系催生了医院对医保机构的不信任，“医保机构刻意追求医保基金结余”成为医院被拒付时的联想和推定。“追求医保结余，这只能说是过去的事情，各个地方对于累积的结余如何使用并没有明确的规则，一些地方将累积的结余转交给了财政，但近两年，人保部也在尽力压低医保基金结余，医保基金的结余不能过多，可以说这在政策上已经成为了共识。”顾昕说。

根据人力资源和社会保障事业统计公报测算，2007年全国城镇基本医疗保险的当年结余率为30.7%、2008年这一数字为31%、2009年为24%、2010年为18%。医保基金的结余率确实呈现下降的走势。顾昕认为，其中的城镇职工医保和居民医保还是有所不同，因为城镇退休职工不用花钱就可以享受医保，随着中国社会的老龄化，职工医保基金必须留出一定结余来应对这一压力。居民医保和新农合则因为个人缴费，所以应尽量把当年缴的钱花掉。“应对老龄化的压力到底留多少钱才算合理，现在不得而知，只要人保部公开不同年龄参保者所占比例，就能够测算出数据。”顾昕说，合理结余率的确定应该有一个公开透明的方式，合理结余之外的钱就要尽量花掉，否则会造成医疗费用的通货膨胀。

谈判机制亟需建立

医保机构对经费的严格控制及其在合同关系中的强势地位，使医院想尽办法寻找更大的逐利空间。“小病重治、大病轻治”成为一些医院的必然选择。医院与医保机构之间的纠纷从而转化为医、保、患三方矛盾。主体地位平等的谈判机制亟待建立，其中，支付方式的协商是重要部分。

据郑雪倩介绍，目前医保的支付方式有五种选择：第一是按服务项目收费，这种方式是医院所希望的，政府部门则认为会使医院刻意扩大医疗服务；第二是按天支付，即医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，这样也容易使患者多花钱；第三是按病种支付，但是同一种病的呈现非常复杂，费用也不尽相同，如果设定单一的标准，医院则无法接受；第四是按照人头付费，医保机构按照一家医院接收病人的大致数量总额平均，规定医院下一年的人均预算。“如果用这样的支付方式，医院会倾向于多收小病患者，而推诿疑难重症患者，反正每个病人的预算都一样，小病用的钱少，医院就可以赚差价。”郑雪倩说，此外，还有总额预付制，不论实际医疗费用支出多少，医保机构都以预算数作为支付的最高限度，强制性控制支付。

各种方式都有利弊，产生于美国的DRGs（疾病诊断相关分类）则为学界所推崇。DRGs是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响,从而将医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来。“北京最近也做了相关疾病分组的研究，虽然做出来了，本来准备在10家医院试点，但是医院都不愿意做，因为医保机构采用的测算基数是2009年的标准，考虑到医疗成本的逐年上涨，医院自然觉得吃亏。”郑雪倩说。谈判机制的缺乏使双方都能够接受的合理方式只能停留在研究阶段。

“医保经办机构应该独立于医保管理部门，不能既当运动员又当裁判员。”郑雪倩说，定点医院机构的资格应该通过申请获得，而不是现在这种指定的方式，定点医院机构不应该成为医保机构手中的一张牌，医院害怕失去资格，自然难以平等的身份参与谈判。

而顾昕则认为，谈判机制没有形成，双方都有责任。医保机构对打包付费的标准并没有公开透明，从医院的角度来说，也没有提出可供协商的合理标准。“埋单付费者一定希望压低标准，而收钱者肯定希望提高标准，没有人会认为现在的标准正好合适，因为医疗费用是人的支出，所以标准和成本无法实现100%的客观。”顾昕说，正因如此，谈判机制才显得尤为重要。

对于一些地方的医保机构只是下个文件规定医院义务的做法，顾昕表示，这种行政化的做法应该摒弃，说明医保机构没有搞清楚自身的定位。“双方都没有契约化的意识，建立医院和医保机构的契约化才属正常，形成医疗服务的购买关系才能实现对等的博弈，医保机构和医院并非行政上下级关系。医保机构应该主动公开透明，因为他们是代表参保者付账，参保者有资格知道。”顾昕说，行政化的力量妨碍了契约化的形成。

医疗改革回归公益性已经成为共识，然而破除过度市场主导却并不代表要以行政力量取而代之，在政府为老百姓部分医疗费用埋单的基调下，用市场的契约精神来指导具体的操作过程，才能实现多方共赢。